Estómago

Gastritis Aguda

Proceso inflamatorio transitorio de la mucosa que puede ser asintomático o causar grados variables de dolor epigástrico, náuseas y vómitos. En los casos más graves puede verse erosión mucosa, ulceración, hemorragia, hematemesis, melenas o, más raramente, pérdida masiva de sangre.

Se observa principalmente en dos situaciones:

1) Secundaria a cuadros patológicos graves con repercusión multiorgánica: estrés, shock, sepsis, lesiones graves del sistema nervioso central.

2) Secundaria a ingestión de alcohol, ácido acetilsalicílico, AINES.

Patogenia: hipersecreción de ácido clorhídrico, modificaciones micro circulatorias inducidas por el shock o la sepsis que determinan isquemia, menor producción de mucus, déficit de prostaglandinas (los antiinflamatorios inhiben su síntesis). Otros factores predisponentes pueden ser consumo de sustancias acidas o álcalis, alcohol, radioterapia y quimioterapia.
Cuando es secundaria a enfermedades graves, a veces constituye un fenómeno terminal; en general pasa inadvertido. En algunas ocasiones, las lesiones erosivas o ulceradas pueden sangrar o, rara vez, perforarse. Cuando cede el fenómeno inflamatorio, las erosiones curan por regeneración de la mucosa. Las úlceras curan por tejido granular (que deja una cicatriz a menudo imperceptible) y regeneración de la mucosa.

Ulcera gástrica aguda

Son defectos focales de la mucosa gástrica, forman parte del cuadro de la gastritis aguda erosiva. Se trata en general de úlceras múltiples, situadas en cualquier zona del estómago que coexiste con hemorragias y erosiones. También puede haber úlceras agudas en la porción distal del esófago o proximal del duodeno.
Las úlceras agudas suelen ser pequeñas (miden algunos milímetros y en general menos de un centímetro), circulares u ovaladas, de bordes no sobre levados y fondo negro.
Se producen por tratamiento con AINES, estrés, estrés fisiológico (shock, sepsis, traumatismos).

Gastritis Crónica

Es una inflamación que afecta sólo la mucosa, no tiene alteraciones macroscópicas características, ni sintomatología definida, pudiendo ser asintomática. Los síntomas asociados más comunes son: nauseas, vómitos, pirosis, dolores abdominales.
La causa más frecuente es la presencia del bacilo Helicobacter pylori (90%), aunque otros factores como el consumo crónico de medicamentos como el ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o naproxeno; el consumo de tabaco, alcohol, picantes, estrés, cafeína también pueden ser responsables.
También puede adquirirse por las vías de trasmisión fecal-oral, oral-oral y a través del ambiente.

Histológicamente se reconocen dos tipos principales:

1) Gastritis crónica superficial: alteraciones degenerativas en las células del istmo, con infiltración de linfocitos, plasmocitos y cantidades variables de neutrófilos; principalmente entre las fovéolas gástricas.

2) Gastritis crónica atrófica: mucosa adelgazada, con disminución de glándulas, infiltración linfocitaria y plasmocitaría en todo el espesor de la lámina propia, acompañada de neutrófilos. En la mucosa fúndica puede producirse un reemplazo de las glándulas normales por glándulas de tipo pilórico (metaplasia pilórica). Tanto en la mucosa fúndica como en la pilórica puede haber también una metaplasia intestinal: el epitelio de las fovéolas y de las glándulas está reemplazado principalmente por células caliciformes y células cilíndricas similares a las células de función absortiva del intestino (enterocitos).

Ulcera péptica

A diferencia de la aguda, la ulcera péptica es una enfermedad en sí que se desarrolla como una complicación de la gastritis crónica. Se presenta en forma de crisis recurrentes que se resuelven por la cicatrización de la úlcera; estas crisis suelen repetirse meses o años después. Las zonas de aparición más frecuente son el antro y primera porción del duodeno. Pueden aparecer también en el esófago. La infección por H. pylori y el consumo de AINES son las principales causas. También aparece en el contexto del Síndrome de Zollinger-Ellison. La úlcera péptica generalmente es única, aunque no es infrecuente la existencia de dos. Se encuentra en zonas vecinas a mucosa productora de ácido clorhídrico y pepsina (en el estómago generalmente en zonas de gastritis crónica atrófica multifocal). Miden 1 a 3 cm de diámetro, son circulares u ovaladas, de borde neto, solevantado y paredes verticales. En las úlceras gástricas antiguas, los pliegues de la mucosa convergen hacia el margen de la úlcera. La perforación en la cavidad peritoneal es una urgencia quirúrgica. La base de las ulceras el lisa y limpia por la digestión enzimática y pueden verse vasos sanguíneos. Pueden presentarse en jóvenes pero son más características de los adultos de mediana edad o mayores. La curación puede producirse con o sin tratamiento. La mayoría provoca dolor, epigástrico que se acentúa después de las comidas, anemia ferropénica, nauseas, vómitos, hematoquesia.

Pólipos

Pueden ser:
1) No neoplásicos, que consisten en hiperplasias por regeneracion que no tienen riesgo de malignizar. Se producen cambios regenerativos como respuesta a la inflamación y erosión de la mucosa.

2) Neoplásicos, son adenomas que se deben extirpar por el riesgo que conllevan a desarrollar un adenocarcinoma. Presentan túbulos, vellocidades, o una combinacion de ambos.

Principales tumores gástricos

Adenocarcinoma

Representa más del 90% de todos los canceres gástricos. Los síntomas iniciales suelen ser dispepsia, disfagia y nauseas; muy similares a los de una gastritis crónica lo que conlleva a que estos tumores sean detectados en estadios avanzados. Con el progreso de la enfermedad aparecen otros síntomas como pérdida de peso, anorexia, alteración de los hábitos intestinales, anemia y hemorragia.

Tiende a ser más frecuente en estratos socio-económicos bajos y en poblaciones rurales. A medida que aumenta el grado de desarrollo de un país, disminuye la incidencia. En las últimas décadas se ha comprobado un descenso de su frecuencia en todo el mundo.
Existe una gran relación entre la incidencia de cáncer gástrico y una dieta con elevado consumo de sal y pobre en frutas frescas y verduras, poco aporte de vitaminas A, C y E y micronutrientes (selenio), así como métodos de preservación con posible efecto cancerígeno, como los ahumados, salazones y encurtidos.
También se ha relacionado el cáncer gástrico con la concentración de nitritos en la dieta y en el agua de consumo. La hipoacidez gástrica, el déficit de vitaminas C y E y la contaminación bacteriana de los alimentos de baja calidad consumidos por las capas más pobres de la población actuarían favoreciendo este mecanismo.

Los mecanismos patogénicos hereditarios y genéticos todavía no están del todo dilucidados, hasta ahora se reconocen aneuploidías en el ADN celular en un 70% de los casos, pérdida de oncogenes supresores como el p53, APC, MCC y DCC. Con menor frecuencia se registra amplificación de oncogenes como el c-met, el k-sam en el cáncer difuso y el erb-B2 en el tipo intestinal. También se ha detectado mutación de otros oncogenes como los ras, siendo la inestabilidad microsatélite más frecuente en los cánceres poco diferenciados.

El desarrollo del cáncer gástrico es un proceso multifactorial, complejo y de larga evolución. La infección por Helicobacter pylori, junto a los factores dietéticos, ambientales y genéticos nombrados anteriormente, y favorecidos por un bajo nivel socioeconómico-sanitario, iniciarían la transformación de una mucosa normal en gastritis crónica. En sucesivas etapas se pasaría a la gastritis atrófica y en un porcentaje progresivamente decreciente de pacientes a la metaplasia intestinal, displasia y finalmente al adenocarcinoma gástrico.

La mayoría afectan al antro y la curvatura menor se afecta más a menudo que la mayor. Los tumores gástricos con morfología intestinal tienden a formar grandes masas tumorales formadas por las estructuras glandulares, mientras que los cánceres con un patrón de crecimiento infiltrante difuso están formados más a menudo por células en anillo de sello.

Metástasis y tratamiento: La profundidad de la invasión y la extensión de las metástasis en el momento del diagnóstico son los indicadores pronósticos más importantes. Los casos avanzados se pueden detectar como metástasis en el ganglio centinela supraclavicular, también denominado ganglio de Virchow. También pueden metastatizar en la región periumbilical para formar un nódulo subcutáneo. La invasión local del duodeno, páncreas y retroperitoneo también es característica. En estos casos, el esfuerzo terapéutico se centra en la quimioterapia o radioterapia y el tratamiento paliativo. No obstante, cuando sea posible la resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento preferido. Después de la resección quirúrgica, la tasa de supervivencia a 5 años del cáncer gástrico inicial puede ser mayor del 90%, aunque haya metástasis ganglionares. Por el contrario, la tasa de supervivencia a 5 años del cáncer gástrico avanzado sigue siendo menor del 20%.

Linfoma

Los linfomas primarios del estómago constituyen el 2% de todos los linfomas y de alrededor de la mitad de los linfomas del tubo digestivo. Se originan a partir de tejido linfoide de la mucosa por lo que es muy sensible a la radioterapia y la quimioterapia. Son tumores ulcerados, con extensa infiltración de la mucosa y submucosa, lo que se manifiesta por pliegues gástricos gruesos e irregulares. Histológicamente son linfomas no-Hodgkin. Más del 90% son linfomas de células B (linfomas MALT).
Aproximadamente un 45-50% son linfomas de bajo grado y el resto corresponden a linfomas de alto grado de malignidad. Existe una clara relación causal entre la infección por Helicobacter pylori y el linfoma MALT de bajo grado de malignidad.

Tumor del estroma gastrointestinal

Comprenden una amplia variedad de neoplasias mesenquimatosas que reciben su nombre según el tipo de célula a la que más se parecen. Por ejemplo, los tumores musculares lisos se llaman leiomiomas o leiomiosarcomas, los tumores de la vaina nerviosa se denominan schwanomas. Todos ellos son poco frecuentes. El tumor del estroma gastrointestinal (que se conocen como GIST) es el tumor mesenquimatoso más frecuente del abdomen y más de la mitad se presentan en el estómago. Son mas frecuentes en mujeres. Se desarrollan a partir de las células de Cajal, y se caracterizan por presentar células fusiformes. La mutación comprende c-kit/ PDGR Ra. c-Kit es un receptor de productos de células madre, y tiene buen pronóstico ya que hay tratamiento cuando se da esta mutación, con Ac anti c-kit.

Tumores carcinoides

Patologia del aparato genital masculino

A- Testículos

Criptorquidia

Corresponde al fracaso completo o incompleto del descenso de los testículos. Es unilateral en la mayoría de los casos, pero puede ser bilateral en el 25% de los pacientes. Según la fase durante la cual se detenga el descenso se los puede encontrar en:

• Abdomen (fase I)
• Trayecto inguinal (fase II)
• Parte superior del escroto (fase III)

Las localizaciones abdominales son muy infrecuentes y solo representan el 5-10% de los casos. Los cambios histológicos de los testículos no descendidos comienzan a aparecer a partir de los 2 años de edad:

• Detención de maduración
• Engrosamiento hialino de membrana basal tubular
• Aumento del estroma intersticial
• Atrofia testicular

Pueden producir esterilidad, atrofia testicular, y el aumento de riesgo de carcinoma testicular.

Neoplasias testiculares

Clasificación:

Tumores de células germinales

Estadificación:

Cada uno de los cuatro tipos básicos, el seminoma, carcinoma embrionario, teratoma y coriocarcinoma, puede tener variedades y darse en diversas combinaciones con los demás tipos.

Según la extensión del tumor y eventuales metástasis se distinguen tres estadios:
Estadio I : tumor confinado al testículo
Estadio II : tumor con metástasis ganglionar linfática infra diafragmática
Estadio III : tumor con metástasis supra diafragmática o viscerales o ambas

Seminomatosos

Seminoma

Corresponde a la mitad de los tumores de células germinales del testículo. Se distinguen tres grados de diferenciación:

1) Bien diferenciados o tipo I (10%),
2) Moderadamente diferenciados o tipo II, forma más frecuente (60%), y
3) Mal diferenciados o tipo III o seminoma atípico (28%). Existe otra variedad, muy poco frecuente, el seminoma espermatocítico (2%).

El seminoma típico está formado por brotes de células tumorales grandes, de núcleo poco denso en cromatina, con nucléolo prominente, citoplasma claro y contornos celulares no bien definidos. Entre estos brotes hay infiltrados intersticiales linfocitarios. Puede haber algunas células intersticiales secretoras de gonadotropina coriónica humana, cuya localización celular habitual es el sinciciotrofoblasto.
Este tumor es altamente radiosensible. La sobrevida a los 5 años para el estadio I es de 100%; para el estadio II, 95%, y para el estadio III, 90%.
Se los puede clasificar en:

1) Clásico: células grandes, claras, tabiques fibrosos. Infiltrado linfocitario

2) Espermatocitico: células más chicas (espermatocíticas).

No seminomatosos

Carcinoma embrionario

Corresponde al 25% de los tumores germinales del testículo. Aparece entre los 20 y 30 años y es muy agresivo. El tumor está constituido por elementos epiteliales y mesenquimáticos embrionarios inmaduros, que representan componentes del ectodermo, mesodermo o endodermo y componentes extraembrionarios del saco vitelino, del mesénquima primitivo y del trofoblasto. Cualquiera de estos componentes puede predominar en un determinado tumor. El 75% de los carcinomas embrionarios producen alfafetoproteína. Esta proteína se produce normalmente en el hígado fetal y tracto gastrointestinal y no se la encuentra nunca en seminomas ni coriocarcinomas puros. El 80% de los carcinomas embrionarios producen gonadotropina coriónica humana (subunidad beta) relacionada con la presencia de trofoblasto. El poliembrioma , una variedad poco frecuente, se caracteriza por los llamados cuerpos embriodes , constituidos por una placa epitelial semejante a un disco embrionario ubicada junto a una cavidad revestida de epitelio de saco vitelino.
En general, el 60% de los carcinomas embrionarios tienen metástasis ganglionares linfáticas regionales en el momento del diagnóstico. El tratamiento es con quimioterapia.

Tumor del saco vitelino

Puede ser puro o mixto. El puro ocurre en niños y el mixto con otros tipos de células germinales, después de la pubertad. El tumor del saco vitelino puro constituye menos del 1% de las neoplasias testiculares totales, sin embargo, es el tumor testicular más frecuente en niños. La presentación clínica es de una masa testicular. Es una masa no encapsulada, grisácea-amarillenta, sólida, con microquistes, o de apariencia homogénea.
Es una mezcla de células epiteliales y estroma; puede tener 11 patrones histológicos: senos endodérmicos, reticular, macroquístico, papilar, sólido, glandular-alveolar, mixomatoso, sarcomatoide, hepatoide, polivesicular y parietal.
El marcador más importante es la alfafetoproteina.
El tratamiento de los casos puros es la extirpación total del testículo y seguimiento clínico.
El estadio es el factor pronóstico más importante en el tumor de saco vitelino infantil.

Coriocarcinoma

Es poco frecuente, corresponde a sólo el 2% de los tumores derivados de células germinales. El tumor es pequeño y hemorrágico, constituido por los dos componentes del trofoblasto: sinciciotrofoblasto y citotrofoblasto. Ambos están juntos formando el tejido tumoral. Este tumor tiene gran actividad productora de gonadotropina coriónica humana (subunidad beta) en el sinciciotrofoblasto. Las metástasis se producen precozmente por vía hematógena a los pulmones, luego se diseminan al resto del organismo. Este es el tumor testicular de peor pronóstico: tiene una mortalidad de 100% a los 5 años. En cambio, los restantes no seminomatosos tienen una sobrevida de 90% en el estadio I, de 80% en el estadio II y de 70% en el estadio III. Tratamiento con quimioterapia.

Teratoma

Corresponde al 8% de los tumores derivados de células germinales. Está constituido por componentes derivados de las tres hojas embrionarias: endodermo, mesodermo y ectodermo. Puede estar compuesto por tejidos maduros y bien diferenciados (teratomas maduros) o en un estado más embrionario o menos diferenciados (teratomas inmaduros). Los maduros predominan en lactantes y niños y los inmaduros, en adultos. Son productores de a-feto-proteína en cerca del 40% de los casos y de gonadotropina coriónica humana (subunidad beta), en el 25% de los casos. El pronóstico es bueno si se trata de un teratoma maduro.

Formas combinadas

Entre estas formas el teratoma con carcinoma embrionario es relativamente frecuente, que corresponde al 15% de los tumores germinales.

Tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal

Tumores de las células de Leydig

Pueden aparecer a cualquier edad, si bien los casos más frecuentes se presentan entre los 20 y 60 años. Son funcionantes, es decir, pueden elaborar andrógenos (precocidad sexual) y, en algunos casos, estrógenos e incluso corticoesteroides. Se presentan en la mayoría de los casos con una tumefacción testicular, aunque la ginecomastia también puede ser el primer síntoma.
Forman nódulos circunscriptos de menos de 5 cm, color marrón dorado y claramente diferenciados. En el 25% de los tumores se aprecian cristaloides de Reinke alargados, que son más característicos.
El 10% de los tumores de los adultos son invasivos y producen metástasis; la mayoría son benignos.

Tumores de las células de Sertoli

Son hormonalmente silentes y se presentan como una masa testicular.
Aparecen como pequeños nódulos firmes color blanco grisáceos o amarillos y de superficie homogénea. Las células tumorales se organizan en trabéculas definidas que tienden a formar estructuras a modo de cordones y túbulos. La mayoría de los tumores de las células de Sertoli son benignos, pero el 10% siguen una evolución maligna.

B- Próstata

Prostatitis

Se presentan a diversas edades: las agudas bacterianas y virales, generalmente en menores de 40 años. Las formas purulentas pueden tener abscesos. Las crónicas ocurren más frecuentemente en mayores de 50 años, en particular, en relación con la hiperplasia nodular de la próstata. Una forma especial es la prostatitis granulomatosa (de agente infeccioso desconocido) relacionada probablemente con escape de secreción glandular al intersticio del órgano. Son poco frecuentes la prostatitis eosinofílica, tuberculosa, sarcoidótica y la malacoplaquia.

Hiperplasia benigna de la Próstata

Es un aumento de tamaño de la zona de transición, debido a un proceso hiperplásico expansivo del tejido glandular y del estroma. Macroscópicamente muestra un aspecto multinodular, dado por nódulos blanquecino amarillentos de 1 a 10 mm de diámetro, y, entre ellos, por bandas de tejido fibroso o fibrohialino. La zona periuretral hiperplásica macroscópicamente es blanquecina y lisa por estar compuesta principalmente de tejido fibromuscular. Los nódulos pueden ser fibrosos, fibromusculares, musculares, fibroglandulares o fibromioglandulares. Estos últimos son los más frecuentes. Si tienen muchas glándulas muestran un aspecto poroso o esponjoso y ellas pueden contener cuerpos amiláceos o concreciones. La consistencia de la glándula hiperplásica es menor de la que suele tener el cáncer de la próstata.

La hiperplasia prostática está relacionada con trastornos hormonales que consisten en una desrregulación entre andrógenos y estrógenos. De hecho, la mayor frecuencia de la hiperplasia prostática coincide con la aparición de la menopausia masculina. Se presenta por sobre los 40 años y afecta al 80% de los hombres mayores de 70 años.

La complicación de la hiperplasia de la próstata es, en mayor o menor grado, la obstrucción urinaria. Esto ocasiona retenciones permanentes de orina en la vejiga que provocan hipertrofia e hiperplasia de la pared vesical con formación de pseudodivertículos, reflujo con hidroureteronefrosis e infecciones frecuentes.

Cáncer de la Próstata

Es muy frecuente, se presenta en el 25% de los hombres sobre los 50 años y en el 80% de los mayores de 90. La causa se desconoce, pero probablemente existe alguna relación con acción hormonal ya que en individuos castrados se atrofia el epitelio glandular y no se desarrolla carcinoma.

De todos los tumores de la próstata los más frecuentes son los carcinomas y de éstos, el adenocarcinoma, que corresponde a más del 90% de los tumores malignos del órgano. El adenocarcinoma se origina en la zona periférica, aunque ocasionalmente se desarrolla de la zona de transición. Deriva de los acinos glandulares (carcinoma acinar), muy pocos, no más del 3%, lo harían de los conductos glandulares (carcinoma ductal). En el 85% de los casos es un carcinoma multifocal o extenso, en menos del 10% es uninodular.

Formas del carcinoma de próstata:

1) Carcinoma clínicamente manifiesto: el diagnóstico se establece clínicamente, por examen físico, signos de estenosis u obstrucción uretral, hematuria, etc.

2) Carcinoma oculto: descubierto por sus metástasis antes que el tumor primario,

3) Carcinoma incidental (subclínico): clínicamente silente

4) Carcinoma latente: descubierto en autopsias.

Estadios del cáncer de la próstata:

Es de gran importancia pronóstica determinar en la forma más precisa posible el estadio en que se encuentra el carcinoma de la próstata, para lo cual el mejor método es el examen morfológico. Los estadios básicos son cuatro:

Estadio I Carcinoma incidental (sin manifestaciones clínicas)
Estadio II Carcinoma dentro de la cápsula prostática
Estadio III Carcinoma con extensión extra capsular, sin metástasis
Estadio IV Carcinoma con metástasis

Cada uno de estos estadios se subdivide en dos atendiendo al grado de diferenciación histológica, número de focos y extensión del carcinoma, eventual infiltración de órganos vecinos (vesículas seminales, uretra, vejiga, pelvis) y sitio de las metástasis. En la evaluación de las metástasis ganglionares linfáticas son importantes el número de ganglios comprometidos y el tamaño de aquellas. Los estadios que se encuentran más frecuentemente en las resecciones quirúrgicas son el III (45%) y el IV (57%). El paciente con tumor en el estadio inicial (IA1) tiene igual sobrevida que la población general.

Clasificación:

De todas las clasificaciones actualmente en uso para determinar el grado de malignidad histológica del carcinoma prostático, una de las más apropiadas es la de Gleason. Según ésta se distinguen 5 tipos histológicos, que van desde un adenocarcinoma tubular bien diferenciado, de crecimiento expansivo (tipo 1) hasta uno muy poco diferenciado e infiltrante (tipo 5). Los tipos más frecuentes son el 3 y el 4, que en conjunto tienen una frecuencia relativa de cerca de 60% y corresponden a un adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado y poco diferenciado, respectivamente. El grado de Gleason está dado por suma de los dos tipos predominantes en cada caso. Los grados 8, 9 y 10 tienen metástasis ganglionares regionales en más del 90% de los casos y son los de peor pronóstico. Los grados 2, 3 y 4 no tienen metástasis y son de muy buen pronóstico.

Metástasis:

Por vía linfática o hematógena. Las metástasis más frecuentes son las ganglionares linfáticas regionales (ganglios obturadores, hipogástricos e ilíacos). Las metástasis óseas más frecuentes son las de la pelvis, cuerpos vertebrales, fémur y costillas. Las viscerales más frecuentes son las de pulmones, hígado y glándulas suprarrenales.
Las metástasis son de gran importancia en el cáncer de la próstata, ya que, con pocas excepciones, de ellas depende la mortalidad. Las determinaciones serológicas de antígeno prostáticas y fosfatasa ácida prostática son de gran utilidad para el diagnóstico clínico del cáncer o de metástasis.

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BIBLIOGRAFIA

• Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 8va ed.

Patologia de mama

A- Trastornos inflamatorios

Mastitis aguda:

• Infección bacteriana de la mama.
• Ocurre casi siempre durante el primer mes de la lactancia.
• Se produce debido al desarrollo de grietas y fisuras en los pezones.
• La mama aparece eritematosa y dolorosa, puede haber fiebre.
• Puede afectar regiones localizadas en forma de abscesos o extenderse a la mama completa.
• Cursa con infiltración de neutrófilos y necrosis.
• Se trata fácilmente con antibióticos y expresión continuada de la leche materna.
• Puede curar dejando focos de cicatrización, o desaparecer sin ningún indicio de induración.

Mastitis periductal:

• Se presenta con una masa subareolar eritematosa dolorosa.
• Puede afectar a hombres y mujeres, de los cuales más del 90% son fumadores.
• Se produce una metaplasia escamosa queratinizante de los conductos del pezón. La queratina desprendida tapona el sistema ductal, con dilatación y rotura del conducto.
• Se desarrolla una respuesta inflamatoria granulomatosa crónica cuando la queratina pasa a los tejidos adyacentes.

Ectasia ductal mamaria:

• Ocurre generalmente durante la quinta o sexta década de la vida, en mujeres multíparas. 
• No guarda relación con el tabaquismo.
• Se presenta con una masa periareolar palpable poco definida, muchas veces asociada a secreción blanca espesa por el pezón y en ocasiones retracción cutánea.
• Se caracteriza por dilatación y lesión de los conductos, espesamiento de las secreciones mamarias y una acentuada reacción inflamatoria granulomatosa crónica periductal e intersticial.
• La masa palpable irregular puede imitar el aspecto mamográfico del carcinoma.

Necrosis grasa:

• Lesión producida a causa de un traumatismo o cirugía previa de la mama.
• Produce necrosis con inflamación intensa del tejido adiposo mamario.
• Mastopatía linfocítica (lobulitis linfocítica esclerosante):
• Proceso cuyo origen se cree que es autoinmune ya que se da más comúnmente en mujeres con diabetes tipo I o enfermedad tiroidea autoinmunitaria. 
• Se presenta con una o múltiples masas palpables duras (generalmente en la zona retroareolar) por la formación de focos de estroma colagenizado, alrededor de conductos y lobulillos atróficos.

Mastitis granulomatosa:

• Es uno de los tratornos inflamatorios menos frecuentes (menos del 1%).
• Puede ser por una enfermedad granulomatosa sistémica (granulomatosis de Wegener o sarcoidosis); o infecciones granulomatosas especificas causadas por micobacterias u hongos, más comunes en inmunocomprometidas o adyacentes a cuerpos extraños.
• La mastitis lobulillar granulomatosa es una enfermedad rara limitada a la mama, que solo ocurre en mujeres con hijos. La inflamación granulomatosa se limita a los lobulillos, y se cree que se trata de una reacción de hipersensibilidad frente a los antígenos expresados por el epitelio lobulillar durante la lactancia.

B- Lesiones epiteliales benignas

Se dividen en 3 grupos, según el riesgo posterior de desarrollar cáncer de mama:

• Cambios mamarios no proliferativos (no aumentan el riesgo).
• Enfermedad mamaria proliferativa sin atipia (se asocia a un ligero aumento del riego).
• Hiperplasia atípica (aumento moderado del riesgo).

Cambios mamarios no proliferativos (cambios fibroquísticos):

Existen 3 cambios morfológicos principales:

1) Quistes: se forman por dilatación y estiramiento de los lobulillos, que pueden confluir para formar quistes más grandes. Los quistes contienen un líquido turbio y están revestidos por epitelio atrófico plano o por células apocrinas metaplasicas. Es común la calcificación de los quistes que se pueden detectar en la mamografía. Los quistes generan una mayor preocupación cuando son solitarios y firmes a la palpación.

2) Fibrosis: la ruptura de un quiste produce la liberación del material que contienen hacia el estroma adyacente. La inflamación crónica y la fibrosis resultante contribuyen a la firmeza palpable de la mama.

3) Adenosis: es el aumento del número de ácinos por lobulillo. Se produce de forma fisiológica durante el embarazo o la lactancia como una respuesta focal exagerada frente a las influencias hormonales. También puede ocurrir en mujeres no embarazadas, siendo el precursor reconocible más temprano de la neoplasia epitelial.

Enfermedad mamaria proliferativa sin atipia:

Se suelen detectar como densidades mamográficas, calcificaciones o hallazgos incidentales en muestras de biopsias realizadas por otras razones. Las lesiones se caracterizan por proliferación del epitelio ductal y/o estroma sin signos citológicos o estructurales de carcinoma in situ.

1) Hiperplasia epitelial: se define por la presencia de más de 2 capas celulares en los conductos y lobulillos mamarios. Las células adicionales son tanto luminales como mioepiteliales y llenan y distienden los conductos y lobulillos.

2) Adenosis esclerosante: esta aumentado el número de ácinos por conducto terminal. Estos están comprimidos y distorsionados en el centro de la lesión mientras que aparecen característicamente dilatados en la periferia. Las células mioepiteliales pueden estar hipertrofiadas. La fibrosis del estroma puede comprimir por completo las luces creando el aspecto de cordones sólidos. Puede ocasionar masas palpables o calcificaciones.

3) Lesión esclerosante compleja: consiste en un nido central de glándulas atrapadas en un estroma hialinizado con proyecciones radiales largas en el estroma.

4) Papilomas: se componen de múltiples ejes fibrovasculares ramificados que crecen dentro de un conducto dilatado. Cada uno tiene un área central de tejido conjuntivo tapizado por células luminales y mioepiteliales. Los papilomas ductales grandes están situados en los senos galactóforos del pezón pudiendo producir telorrea. También pueden experimentar infarto originando una telorrea sanguinolenta. Los más pequeños son múltiples y están localizados a mayor profundidad dentro del sistema ductal. Se suelen detectar como masas palpables pequeñas o como densidades o calcificaciones en las mamografías.

Enfermedad mamaria proliferativa con atipia:

Es una proliferación celular muy similar al carcinoma in situ, pero carece de características cualitativas o cuantitativas suficientes para establecer el diagnostico de carcinoma. Se diferencia de otras anomalías benignas en que alberga algunas de las pérdidas y ganancias genéticas adquiridas presentes en el carcinoma in situ.

La enfermedad proliferativa con atipia incluye a la que afecta el epitelio ductal y al epitelio lobulillar:

1) Hiperplasia ductal atípica: es histológicamente similar al carcinoma ductal in situ (CDIS). Se diferencia de este por su extensión limitada y porque solo rellena los conductos de forma parcial.

2) Hiperplasia lobulillar atípica: proliferación de células idénticas a las del carcinoma lobulillar in situ (CLIS), pero las células no llenan ni distienden más del 50% de los ácinos dentro de un lobulillo.

C- Carcinoma de mama

Factores de riesgo más relevantes

-          Edad: el riesgo aumenta a lo largo de la vida hasta alcanzar un pico a los 75-80 años y disminuir ligeramente a partir de entonces.

-          Edad de la menarquia: las mujeres que la experimentan antes de los 11 años tienen un aumento del riesgo del 20%. La menopausia tardía también aumenta el riesgo.

-          Edad en el momento del primer parto tras un embarazo a término: las mujeres que experimentan un embarazo a término completo antes de los 20 años tienen la mitad de riesgo que las mujeres nulíparas o aquellas que paren por primera vez después de los 35 años.

-     Raza, etnias

-          Antecedentes familiares y genética: riesgo aumenta con el número de familiares directos afectados con cáncer de mama.
De todas las mujeres con cáncer de mama, entre 5 y 10% pueden tener una mutación de la línea germinal de los genes BRCA1 y BRCA2. El gen BRCA1 se encuentra mutado en la mitad de las mujeres con cáncer hereditario, y el BRCA2 en casi un tercio de todos los canceres de mama.

-          Mutaciones esporádicas: sobreexpresión del protooncogén HER2/NEU (familia del EGF, se da en el 30% de los casos); amplificaciones de RAS y MYC. Además de mutaciones en p53 y RB.

-          Exposición a estrógenos: aumentan el riesgo.

-          Exposición a la radiación

-          Influencia geográfica: mayor incidencia en Estados Unidos y Europa.

-          Hábitos de vida: dieta, obesidad, ejercicio, tabaquismo.

-          Toxinas medioambientales

Metástasis

Se puede dar por via linfática y hematógena. En primera instancia se afectan los linfáticos axilares para las masas de la región superoexterna y central, y para las ubicaciones internas, el drenaje está dado por la cadena mamaria interna. También pueden afectarse los ganglios supraclaviculares.
En una segunda fase la diseminación a distancia se da preferentemente en pulmones, esqueleto, hígado y suprarrenales, y con menor frecuencia en cerebro, bazo e hipófisis.
En cuanto a la afectación ganglionar, es importante la detección del ganglio centinela para saber cual es el primer punto de drenaje y de esta formar intentar evitar el vaciamiento ganglionar de la axila.

Estadificación (segun American Joint Committee on Cancer)

Carcinoma in situ

1) Carcinoma ductal in situ (CDIS; intraductal): afecta a las células de los conductos y lobulillos estando limitada a la membrana basal. Se puede extender a través de los conductos y los lobulillos y producir lesiones extensas que afectan un sector completo de la mama. Suele llenar y distender los lobulillos. Van desde bajo hasta alto grado nuclear y los mejores diferenciados presentan receptores de estrógenos y a veces de progesterona. Generalmente tienen consistencia blanda y ante la presión pueden drenar tejido necrótico por los conductos. La mastectomía resulta curativa en el 95% de los casos.

Desde el punto de vista morfológico pueden dividirse en 5 subtipos:

-          Comedocarcinoma (células pleomorfas, núcleos hipercromaticos de alto grado y necrosis central)

-          Sólido

-          Cribiforme

-          Papilar

-          Micropapilar (plano)

Los subtipos distintos al comedocarcinoma consisten en una población monomorfa de células con grados nucleares variables desde bajo hasta alto.
Cuando las células malignas (de Paget) se extienden desde el CDIS dentro del sistema ductal a través de los senos galactóforos en la piel del pezón y alteran la barrera epitelial normal, permiten la salida del líquido extracelular a la superficie. Esto se conoce como enfermedad de Paget y se presenta como una erupción eritematosa unilateral del pezón con una costra escamosa. Existe una masa palpable en el 50-60% de las mujeres con esta enfermedad, y casi todas tienen un carcinoma invasor subyacente. El pronóstico de la enfermedad de Paget depende de las características del carcinoma subyacente y no de las presencia o ausencia de CDIS en la piel.

2) Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): células de aspecto idéntico o monomorfo, con bajo grado nuclear, y con la pérdida de expresión de E-cadherinas, proteínas de adherencia celular transmembrana que contribuye a la cohesión de las células epiteliales normales. Esto da lugar a formación de cúmulos celulares con uniones laxas en los lobulillos y conductos. A diferencia del CDIS no forma calcificaciones o masas y los carcinomas invasores suelen aparecer posterior al CLIS en cualquiera de las mamas.

Carcinoma Invasivo

1) Carcinoma invasivo sin tipo especial (ductal invasivo): comprenden el 70-80% de los carcinomas. Al examen macroscópico los tumores son firmes o duros y tienen un borde irregular.
Microscópicamente se les puede asignar un grado histológico según los siguientes criterios: mitosis, grado nuclear, y diferenciación, teniendo entre 1 y tres puntos cada uno. El total da un Score de entre 3 y 9, asignando los grados I para el score más bajo, II, y II para los más altos.
Los carcinomas pueden estar entonces bien diferenciados mostrando una formación de túbulos prominentes, núcleos redondos pequeños y raras figuras mitóticas. Los moderadamente diferenciados pueden tener túbulos, pero también contienen grupos celulares solidos o células aisladas. Estos tumores tienen un mayor grado de pleomorfismo nuclear y contienen figuras mitóticas. Los carcinomas poco diferenciados invaden como nidos irregulares o laminas solidas de células con núcleos irregulares agrandados. Tienen alta tasa de proliferación y áreas de necrosis tumoral.

2) Carcinoma lobulillar invasivo: masa palpable o una densidad mamográfica de bordes irregulares. Puede infiltrar en el tejido de forma difusa y causar poca desmoplasia.
Histológicamente se caracteriza por la presencia de células tumorales infiltrantes no cohesivas, dispuestas con frecuencia en fila india o en grupos sueltos o laminas. No hay formación de túbulos y el aspecto es idéntico al de las células de la hiperplasia lobulillar atípica y el CLIS. Hacen metástasis en líquido cefalorraquídeo, serosas, tubo digestivo, ovario, útero y médula ósea. Expresan receptores hormonales.

3) Carcinoma medular: se da más frecuentemente en mujeres durante la sexta década de la vida. Producen poca desmoplasia y son más blandos a la palpación y al corte que los carcinomas de mama típicos. El tumor es flexible, carnoso y bien circunscripto. Suelen haber mutaciones del gen BRCA1, sin sobreexpresión de HER2/NEU. No se expresan receptores hormonales.

4) Carcinoma mucinoso (coloide): ocurren en mujeres mayores (70 años en promedio) y tienden a crecer con lentitud a los largo de muchos años. El tumor es blando o gomoso, con márgenes compresivos circunscriptos. Las células están dispuestas en grupos o islotes pequeños con grandes lagos de mucina. Suelen ser diploides, bien o moderadamente diferenciados con receptores hormonales. Las metástasis ganglionares son raras lo que mejora su pronóstico global.

5) Carcinoma tubular: tumores constituidos de forma exclusiva por túbulos bien diferenciados y se confunden a veces con lesiones esclerosante benignas. Falta la capa de células mioepiteliales, lo que sitúa a las células tumorales en contacto directo con el estroma. Más del 95% son diploides, RE positivos y HER2/neu negativos. Son todos bien diferenciados, tienen bajo porcentaje de metástasis, y tienen un excelente pronóstico.

6) Carcinoma papilar invasivo: son raros y representan el 1% o menos de los canceres invasivos. Los papilares suelen ser RE positivos y tienen un pronóstico favorable. Los micropapilares invasivos son con más frecuencia RE negativos y HER2 positivos. Las metástasis en los ganglios resultan muy comunes y el pronóstico es desfavorable.

7) Carcinoma metaplasico: comprende una variedad de tipos raros de cáncer de mama como carcinomas productores de matriz, carcinomas escamosos y carcinomas con un componente fusocelular prominente. Son RE-RP-HER2/neu negativos, expresan con frecuencia proteínas mioepiteliales y parecen estar relacionados con los carcinomas similares a las células basales. Las metástasis en ganglios son infrecuentes pero el pronóstico general es desfavorable.

Tumores estromales

1) Fibroadenoma: son los tumores benignos más comunes, afectan a mujeres jóvenes de entre 20 y 40 años de edad, y con frecuencia son múltiples y bilaterales. Crecen como nódulos redondos bien circunscriptos y móviles. Varían desde menos de 1cm hasta masas grandes que pueden sustituir la mayor parte de la mama. Responden a las hormonas.
Macroscópicamente son de consistencia firme y color blanco grisáceo con motas rosadas (glándulas).
Al microscopio presentan un estroma de tejido conectivo laxo, con conductos con epitelio variado, que pueden verse como simples hendiduras irregulares.

2) Tumor filodes: se originan también en el estroma intralobulillar. Pueden ocurrir a cualquier edad, aunque la mayoría se presentan en la sexta década. Se originan del estroma periductal y pueden crecer hasta alcanzar gran tamaño. Al corte se observan hendiduras en forma de hoja lo que los define. Hay aumento de celularidad en el estroma y anaplasia, junto a una elevada actividad mitótica, pero generalmente son benignos y se mantienen localizados. Metastizan en un pequeño porcentaje de los casos y solo en el componente estromal.

D- Prevencion: Mamografia

La mamografía es elementalmente una radiografía de la mama. Se pueden usar para detectar carcinomas en mujeres que no presentan signos o síntomas de la enfermedad. Este tipo de mamografía se llama mamografía selectiva de detección. Por lo general, una mamografía de detección requiere dos radiografías o imágenes de cada mama. Las radiografías hacen posible que se detecten tumores que no se pueden palpar. Las mamografías de detección pueden también encontrar microcalciones (pequeños depósitos de calcio) que algunas veces indican la presencia de cáncer.

Las mamografías pueden usarse también para buscar cáncer después de haberse encontrado un abultamiento u otro signo o síntoma de la enfermedad. Este tipo de mamografía se llama mamografía de diagnóstico. Además de los abultamientos, los signos pueden ser dolor, engrosamiento de la piel, secreción del pezón, o un cambio en el tamaño o en la forma de la mama; sin embargo, estos pueden ser también signos de estados benignos. Una mamografía de diagnóstico puede usarse también para evaluar cambios que se encuentren durante una mamografía selectiva de detección o para ver el tejido de la mama debido a circunstancias especiales, como la presencia de implantes.

Se recomienda que las mujeres de 40 años de edad o más se hagan mamografías de detección cada 1 o 2 años

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BIBLIOGRAFIA

• Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 8va ed.
• Argente-Alvarez, Semiología Médica.
• Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (http://www.cancer.gov/)

Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia cardiaca

También llamada insuficiencia cardiaca congestiva, es una afección frecuente de carácter habitualmente progresivo y de mal pronóstico.

Se produce cuando el corazón es incapaz de bombear la sangre a una velocidad suficiente para satisfacer las demandas metabólicas de los tejidos o solo consigue hacerlo a unas presiones de llenado elevadas. Puede aparecer durante las fases finales de muchas formas de cardiopatía crónica.

Lo más habitual es que la insuficiencia cardiaca proceda de un deterioro progresivo en la actividad contráctil del miocardio (disfunción sistólica); esta situación es atribuible a un problema isquémico, una sobrecarga de presión o de volumen debida a una valvulopatia o la hipertensión, o una miocardiopatía dilatada. También los esfuerzos hemodinámicos bruscos, como la llegada de una cantidad excesiva de líquido, una disfunción valvular aguda o un gran infarto pueden provocarla. Sin embargo, a veces deriva de una incapacidad de las cavidades cardiacas para ensancharse y llenarse lo suficiente durante la diástole, circunstancia relacionada con las grandes hipertrofias ventriculares izquierdas, la fibrosis miocárdica, entre otras.

Sea cual sea su origen, la insuficiencia cardiaca se caracteriza por una disminución del gasto cardiaco y de la perfusión tisular (a veces llamada insuficiencia anterógrada) de grado variable, así como la acumulación de sangre en el sistema venoso (insuficiencia retrograda);  esta última puede ocasionar un edema pulmonar, periférico o de ambos tipos. Por tanto, muchos de los rasgos clínicos y las modificaciones estructurales más representativas observadas en la insuficiencia cardiaca son secundarios a lesiones suscitadas por la hipoxia y la congestión en tejidos alejados del corazón.

La hipertrofia cardiaca y su progreso hacia la insuficiencia

En muchos estados patológicos, la insuficiencia cardiaca viene precedida por una hipertrofia y/o dilatación del corazón, que es la respuesta compensadora del miocardio frente al aumento del trabajo mecánico.

El aumento del trabajo mecánico debido a una sobrecarga de presión o de volumen (por ej., hipertensión o estenosis aortica) o las señales tróficas hacen que los miocitos aumenten de tamaño y su efecto acumulativo produce un incremento en el tamaño y el peso del corazón. La hipertrofia depende de la mayor síntesis de proteínas, que permite el ensamblaje de nuevos sarcomeros. Los miocitos hipertróficos también contienen una cantidad más abundante de mitocondrias y núcleos más grandes. Este aumento del tamaño de los miocitos no se acompaña de un incremento proporcional en el número de capilares. Por tanto el aporte de oxígeno y nutrientes al corazón hipertrofiado es más débil que en condiciones normales. Al mismo tiempo, el consumo de oxigeno es mayor debido a ese grado de trabajo más intenso que motiva el proceso.

La hipertrofia también puede ir acompañada por fibrosis.

A nivel molecular se produce la expresión de genes inmediatos-tardíos.

Al prolongarse la sobrecarga hemodinámica, el patrón de expresión génica puede trocarse en otro parecido al que se observa durante el desarrollo cardiaco fetal (expresión selectiva de formas embrionarias o fetales de la cadena pesada de la beta-misiona, péptidos natriuréticos y colágeno).

En el plano funcional, la hipertrofia cardiaca va asociada a una elevación de las necesidades metabólicas debido al aumento de la tensión ejercida sobre la pared, la frecuencia cardiaca y la contractilidad, circunstancias que multiplican el consumo de oxigeno por el tejido.

A raíz de estos cambios, un corazón hipertrofiado esta expuesto a una descompensación, que puede evolucionar hacia una insuficiencia cardiaca y con el tiempo llevar a la muerte.

Morfología

El patrón de la hipertrofia manifiesta la naturaleza del estímulo. Como respuesta al aumento de la presión (hipertensión o estenosis aortica), los ventrículos adquieren una hipertrofia por sobrecarga de presión, que suele generar un agrandamiento concéntrico del espesor de la pared (sarcomeros se agregan en paralelo).

En cambio, la hipertrofia por sobrecarga de volumen se caracteriza por una dilatación ventricular (sarcomeros se agregan en serie). Por lo tanto, en la dilatación ocasionada por esta circunstancia, el grosor de la pared puede ser mayor, normal o menor que lo habitual; así pues, el peso del corazón, y no la anchura de la pared, ofrece la mejor medida de una hipertrofia en los corazones sometidos a un exceso de volumen.

Insuficiencia ventricular izquierda

Las causas más frecuentes son:

1) Cardiopatía isquémica

2) Hipertensión

3) Valvulopatia aortica y mitral

4) Miocardiopatías

Los efectos estructurales y clínicos de una ICC izquierda principalmente derivan de la congestión producida en la circulación pulmonar, el estancamiento de la sangre en las cavidades izquierdas y la hipoperfusión de los tejidos, que provoca una disfunción en los órganos.

Insuficiencia ventricular derecha

Lo más frecuente es que la ICC derecha este ocasionada por una ICC izquierda, pues toda elevación de la presión en la circulación pulmonar asociada a la insuficiencia izquierda sobrecarga inevitablemente el lado derecho del corazón. Por consiguiente, las causas de la ICC derecha han de abarcar todas las que desencadenan una ICC izquierda. La ICC derecha pura es infrecuente y suele aparecer en pacientes con una serie de trastornos que afectan a los pulmones y que tienen como rasgo en común, la hipertensión pulmonar, fenómeno que motiva una hipertrofia y una dilatación del lado derecho del corazón.

Los principales efectos estructurales y clínicos de la ICC derecha difieren de los correspondientes a la ICC izquierda en que la congestión pulmonar es mínima, mientras que la hiperemia de los sistemas venosos porta y sistémico puede ser pronunciada.
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BIBLIOGRAFIA

• Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 8va ed.
• Argente-Alvarez, Semiología Médica.

Carcinoma de pulmon

Pronostico general: 

Constituye el 30% de todas las neoplasias del ser humano. Afecta con mayor frecuencia a hombres de edad promedio 60 años. La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en estrecha relación con el hábito de fumar. La sobrevida a un año del diagnóstico es de 20% y a los 5 años de 5%. Para los casos con tumor extirpable quirúrgicamente puede aumentar a 35% a los 5 años.

Etiología:

Hay que considerar factores ocupacionales, hereditarios, contaminación ambiental y hábitos personales. Los trabajadores de industrias convencionales y nucleares en que se utilizan sustancias químicas para la manufactura de materiales, instrumentos, maquinarias, etc. tienen mayor incidencia de cáncer de pulmón. En estas condiciones los trabajadores están expuestos a radiaciones y sustancias tales como uranio, níquel, hierro metálico, sales de cromo, óxidos de hierro, asbesto, arsénico, berilio, gas de mostaza, etc. En el aire contaminado de las grandes ciudades se encuentran además de los irritantes comunes, sustancias carcinógenas tales como 3,4- benzopireno, 1,12-benzoperileno, óxido arsenioso, trazas de elementos radiactivos, gases de aceite de petróleo, ozono, polvo de asbesto, trazas de níquel, cromo, compuestos de arsénico, óxido de nitrógeno, formaldehído, hidrocarburos aromáticos y alifáticos. Sin embargo, estos factores representan una proporción infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo. El humo del cigarrillo contiene benzopireno y otros agentes cancerígenos e irritantes. Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto de los irritantes, tales como cianuro, acroleína, formaldehído y óxido nitroso. El epitelio bajo y el metaplásico, que reemplazan al epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del cigarrillo, son más sensibles a la acción de los carcinógenos y la ausencia de factores defensivos mecánicos y funcionales favorece la penetración de los carcinógenos y el contacto de éstos con las células en fase proliferativa.

Lesiones Precursoras:

Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial: hiperplasia de células basales y de células caliciformes, metaplasia epidermoide, displasia y carcinoma in situ.

En la hiperplasia el epitelio esté engrosado (más de 50 µm), debido a un aumento en el número de células basales, de células caliciformes o de ambas. En la metaplasia epidermoide el epitelio respiratorio normal está reemplazado por uno plano estratificado. Se distinguen tres grados de displasia: leve, moderado y avanzado, según la intensidad de las atipias y la extensión. Las alteraciones estructurales son estratificación, espesor irregular, reemplazo total o parcial de las células normales por las atípicas y discontinuidades de la membrana basal. En el carcinoma in situ las alteraciones citológicas e histológicas mencionadas alcanzan su máxima expresión. Todo el espesor del epitelio está reemplazado por células atípicas, habitualmente es un foco pequeño, con irregularidades y discontinuidades evidentes de la membrana basal. En la mucosa adyacente al carcinoma in situ hay frecuentemente signos de displasia y metaplasia.

En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor del 40% y carcinoma in situ en 20-30%.

Clasificación histológica del cáncer de pulmón:

Los más frecuentes son los carcinomas. Los tipos histológicos de este grupo, según la clasificación de la OMS, son:

1) Carcinoma epidermoide o escamoso

Se origina aparentemente en los bronquios mayores y medianos. Es el tipo histológico más frecuente en las biopsias (cerca del 45% de todas las biopsias bronquiales positivas). Es más frecuente en el hombre y la sobrevida a los 5 años es de 22%. Histológicamente son carcinomas sólidos con diferenciación córnea (perlas córneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas. Tiende a ser multifocal en un 20%.

2) Carcinoma indiferenciado de células pequeñas (microcitico)

Representa alrededor del 20% de todos los carcinomas bronquiales y el 40% de todas las biopsias positivas. Afecta predominantemente a hombres en proporción de 19: 1. Al momento del diagnóstico más del 80% tiene extensión extratorácica. La sobrevida a los 5 años es de 2%. Es un tumor constituido por células uniformemente pequeñas, de escaso citoplasma, núcleos pequeños, redondos o fusiformes, de cromatina fina y en grumos regulares, con o sin focos de diferenciación glandular o córnea. Las células tumorales pueden ser argentafines.

3) Adenocarcinoma

Representa alrededor del 10% de los carcinomas en el hombre y el 50% en las mujeres. Es predominantemente periférico. Sobrevida a los 5 años es de 10%. Es el tipo más frecuente en no fumadores. Se asocia en 45-65% de los casos a cicatrices de infarto, tuberculosis y otros granulomas. Los criterios histológicos son presencia de secreción mucosa, estructuras glanduliformes o papilares y vacuolas citoplasmáticas con mucus. El carcinoma bronquíoloalveolar es una variedad de adenocarcinoma, que tiende a ser metacéntrico, multinodular, de aspecto bronconeumónico.

4) Carcinoma indiferenciado de células grandes

Se presenta como un carcinoma sólido, constituido por células uniformemente grandes de núcleos polimorfos y frecuente canibalismo celular. Histológicamente, no presentan ninguno de los caracteres histológicos mencionados en los otros tipos. Se realiza un diagnóstico de exclusión.

5) Carcinoma combinado adeno-epidermoide o adeno-escamoso

Corresponde a un tumor en cuya masa coexisten un carcinoma epidermoide y un adenocarcinoma. Constituye el 0,4 - 3% de los casos.

Topografía:

El carcinoma pulmonar puede originarse en zonas periféricas o centrales del pulmón. El de localización central es aquél cuyo tumor principal está en relación aparente con un bronquio principal. El periférico es aquél sin relación a un bronquio. Los carcinomas epidermoide y de células pequeñas tienden a ser centrales y los adenocarcinomas y los de células grandes, periféricos. De los periféricos, cabe mencionar que hasta un 20% se relacionan con cicatrices. Los carcinomas localizados en el surco pulmonar superior producen un cuadro clínico característico denominado síndrome de Pancoast.

Metástasis e infiltración:

Da metástasis preferentemente por vía linfática a los ganglios mediastínicos. La diseminación extratorácica es predominantemente por vía hemática. Los órganos más comprometidos son hígado, suprarrenal, hueso y encéfalo. El adenocarcinoma tiene predilección por metástasis encefálicas.

La invasión de los tejidos u órganos vecinos al pulmón suele ser síntoma de presentación y son frecuentes la invasión pleural, pericárdica y costal. No rara vez se observa una fístula traqueo- bronco-esofágica. El síndrome de Pancoast es producido por carcinomas localizados en el surco pulmonar superior. Este síndrome se caracteriza por dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaña de síndrome de Bernard-Horner secundario al compromiso de la cadena simpática. Las células neoplásicas producen hormonas ectópicas en 10% de los casos y serían responsables aparentemente de síndromes paraneoplásicos.

Complicaciones:

Las causas más frecuentes de muerte son neumonía y bronconeumonía, una gran proporción producida por gérmenes oportunistas; otras causas son embolias trombóticas múltiples, obstrucción bronquial, metástasis encefálicas, infiltración costal, etc.

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BIBLIOGRAFIA

• Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 8va ed.
• Argente-Alvarez, Semiología Médica.

Glomerulopatias

Comprende una serie de patologías que por distintos mecanismos patogénicos llevan a lesiones histológicas de los glomérulos, manifestándose con distintos cuadros clínicos que pueden progresar al fallo renal crónico. Antes de analizarlas por separado debemos conocer mínimamente la estructura funcional básica glomerular:

Ahora podemos clasificar las formas más frecuentes de glomerulopatias de la siguiente forma:

Las distintas glomerulopatias tanto primarias (ausencia de enfermedad sistémica) como secundarias, pueden agruparse dentro de dos grandes síndromes:

SINDROME NEFRITICO

Las causas primarias más frecuentes son:

1) Glomerulonefritis aguda proliferativa postinfecciosa

2) Glomerulonefritis rápidamente proliferativa

También puede ser secundario a una falla multisistemica, como el lupus eritematoso sistémico (LES) y la poli angeítis microscópica.

Las patologías responsables del síndrome nefrítico se caracterizan por la inflamación de los glomérulos. El paciente se presenta con hematuria, cilindros hemáticos en orina, azotemia, oliguria e hipertensión leve o moderada. También hay proteinuria y edema.

1) Glomerulonefritis aguda proliferativa (postinfecciosa):

Comprende un grupo de enfermedades relacionadas histológicamente por la proliferación celular difusa en el glomérulo, asociada a la entrada de leucocitos. Estas lesiones se deben característicamente a complejos inmunitarios. El antígeno desencadenante puede ser exógeno o endógeno. La glomerunefritis postestreptococica es el patrón prototipo de la enfermedad inducida por antígenos exógenos, pero el trastorno también puede encontrarse asociado a otras infecciones.

Se presenta entre 1 a 4 semanas después de una infección estreptocócica de la faringe o la piel. Es más frecuente en niños de 6 a 10 años, pero también puede afectar a adultos de cualquier edad, en los cuales el pronóstico es menos favorable. 

Es una enfermedad de mecanismo inmunitario. El periodo de latencia entre la infección y el inicio de la nefritis es compatible con el tiempo necesario para la producción de anticuerpos y la formación de complejos inmunitarios. La gran mayoría de los pacientes tienen títulos elevados de anticuerpos frente a uno o más antígenos estreptocócicos. Se encuentran depósitos inmunitarios granulares de IgG, IgM y C3 en los glomérulos. Los principales antígenos estreptocócicos responsables de la reacción inmunitaria son el NAPIr (receptor de la plasmina estreptococia asociada a nefritis), la SpeB (exotoxina piógena estreptocócica B) y su precursor cimógeno (zSpeB).

Cepas estreptocócicas nefritogenas

En más del 90% de los casos las cepas responsables son la 12, 4 y 1, de estreptococos beta-hemolíticos del grupo A.

Morfología clásica

Glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño:

• Infiltración de leucocitos, tanto neutrófilos como monocitos
• Proliferación de células endoteliales y mesangiales
• Formación de semilunas en casos muy graves
• Infiltrado y proliferación celular difusos 
• Edema, inflamación del intersticio
• Obliteración capilar
• Túbulos con cilindros hemáticos
• Depósitos granulares de IgG, IgM y C3 en el mesangio y a lo largo de la membrana basal.

Pronostico

Más del 95% de los niños afectados se recupera completamente con el tratamiento, que tiene como objetivo mantener el balance hidro-salino. El porcentaje restante no mejoran y pueden desarrollar una forma rápidamente progresiva de Glomerulonefritis, o presentar una lenta progresión a Glomerulonefritis crónica.

En los adultos la enfermedad tiene un pronóstico de recuperación rápida del 60%. El resto tarda más tiempo en recuperarse de las lesiones y algunos pueden desarrollar una Glomerulonefritis crónica.

2) Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas)

Síndrome asociado a una lesión glomerular grave, sin una etiología especifica. Puede deberse a varias enfermedades diferentes, algunas de ellas restringidas al riñón y a otros órganos y sistemas. Tiene como rasgo histológico característico la presencia de semilunas epiteliales en los glomérulos. En la mayoría de los casos el daño glomerular se produce por un mecanismo inmunitario, que puede asociarse a un trastorno conocido o ser idiopática. En función a estos criterios se las puede clasificar de la siguiente forma:

Tipo I) Es inducida por anticuerpos anti-MBG (membrana basal glomerular) y se caracteriza por la aparición de depósitos inmunitarios lineales de IgG y C3. En algunos pacientes se presenta una reacción cruzada con las membranas basales de los alveolos pulmonares para producir el cuadro clínico de hemorragia pulmonar asociada a insuficiencia renal (síndrome de Goodpasture). 

El tratamiento incluye la plasmaferesis que elimina los anticuerpos circulantes, y la supresión de la respuesta inmunitaria subyacente.

Tipo II) Se produce como resultado del depósito de complejos inmunitarios de patrón granular. Puede desarrollarse por una complicación de cualquiera de las nefritis por complejos inmunitarios, como la Glomerulonefritis postinfecciosa, la nefritis lupica, la nefropatía por IgA y la purpura de Schonlein-Henoch.

La plasmaferesis no es de utilidad, y debe tratarse primero la enfermedad subyacente.

Tipo III) Definida por la ausencia de anticuerpos anti-MBG o complejos inmunitarios. La mayoría de los pacientes tiene anticuerpos anti citoplasma de los neutrófilos (ANCA) circulantes, los cuales participan en algunas vasculitis. En consecuencia, en algunos casos este tipo de patología es un componente de una vasculitis sistémica, como la granulamatosis de Wegener o la poli angeítis microscópica. En aproximadamente el 50% de los casos, esto es considerado un signo aislado, y por tanto, se considera de origen idiopática.

Morfología

-Macroscopía

• Riñones aumentados de tamaño y pálidos.
• Hemorragias petequiales en la superficie cortical

-Microscopia

• Según la causa, glomérulos con necrosis focal, proliferación endotelial difusa o focal y proliferación mesangial
• Semilunas por la proliferación de las células epiteliales parietales que recubren la capsula de Bowman y por el infiltrado de monocitos y macrófagos
• Presencia de fibrina
• Depósitos granulares de complejos inmunes
• Roturas en la MBG

Evolución clínica

Se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal asociada a oliguria intensa y signos de síndrome nefrítico. Sin tratamiento, la muerte por insuficiencia renal se presenta en semanas o meses.

Las manifestaciones renales de todas las formas de la Glomerulonefritis con semilunas consisten en:

• Hematuria con cilindros hemáticos 
• Proteinuria moderada a valores nefróticos
• Hipertensión 
• Edema variable

SINDROME NEFROTICO

Es una de las formas clínicas de presentación más frecuentes de las glomerulopatias, tanto primarias como secundarias, y se debe a un aumento de la permeabilidad capilar glomerular a las proteínas plasmáticas.

Sus manifestaciones principales son:

• Proteinuria mayor de 3, 5 g/ 24 horas (rango nefrótico).
• Hipoalbuminemia (menor de 3gr/ dL.
• Edema generalizado.
• Hiperlipidemia y lipiduria

El episodio inicial de este grupo de patologías es la alteración de las paredes capilares glomerulares, lo que aumenta la permeabilidad a las proteínas plasmáticas. Este aumento de la permeabilidad como consecuencia de alteraciones estructurales o fisicoquímicas permite a las proteínas escapar del plasma hacia el espacio urinario. En consecuencia, aparece una proteinuria masiva.

La mayor proporción de la perdida de proteínas en orina corresponde a la albumina, pero también se excretan globulinas en algunas enfermedades. Esto dependerá de que tan selectiva sea la proteinuria.

¿Cuáles son las causas?

El 70% de los pacientes adultos con síndrome nefrótico tienen una de las siguientes glomerulopatias primarias:

1.     Glomerulopatia membranosa

2.     Esclerosis glomerular focal y segmentaria

3.     Cambios mínimos

4.     Glomerulonefritis membranoproliferativa

El otro 30% corresponden a una enfermedad sistémica:

• Diabetes
• LES
• Amiloidosis
• HIV
• Linfomas
• Carcinomas
• Fármacos
• Infecciones

1. Glomerulopatia membranosa

Se produce un engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulación de depósitos subepiteliales de Ig en la membrana basal.

En el 15% de los casos se encuentra asociada a otras enfermedades y agentes etiológicos:

• Fármacos
• Tumores malignos subyacentes (principalmente carcinomas de pulmón, colon, melanoma)
• LES
• Infecciones (hepatitis B crónica, hepatitis C, sífilis, esquistosomiasis, malaria)
• Trastornos autoinmunitarios.

El 85% restante es idiopática.

Patogenia:

Es una forma de enfermedad crónica mediada por depósitos granulares in situ de complejos inmunitarios. Se produce una activación del complejo lítico (MAC) que produce daño al mesangio y a los podocitos, provocando que estos liberen oxidantes y proteasas.

Morfología:

Óptica: engrosamiento uniforme difuso de la pared capilar glomerular.

Electrónica: depósitos irregulares densos de inmunocomplejos entre la MBG y las células epiteliales, con afectación de podocitos. Aspecto de espículas que hacen protrusión desde la MBG. Con el tiempo las espículas forman cúpulas y se produce borramiento de pedicelos.

Clínica:

Consiste básicamente en proteinuria, sin inflamación de gravedad.

2. Esclerosis glomerular focal y segmentaria

Se produce la esclerosis de los glomérulos yuxtamedulares principalmente, para luego avanzar hacia los corticales. Es característico el depósito de masas hialinas por el atrapamiento de proteínas y lípidos en los focos escleróticos

Puede presentarse como enfermedad primaria o estar asociada a las siguientes afecciones:

• HIV
• Nefropatía por IgA
• Mal adaptación por pérdida previa de nefronas
• Congénito
• Adicción a fármacos, drogas

Morfología:

Óptica

• Aumenta la matriz mesangial en los glomérulos. 
• Obliteración de luces capilares 
• Hialinosis 
• Gotitas lipídicas
• Puede haber esclerosis global

Electrónica

• Borrado de los pedicelos

Clínica:

Mayor incidencia de hematuria e hipertensión arterial.

Proteinuria no selectiva.

Cursa con mal pronóstico llevando a la insuficiencia renal en 10 años.

3. Cambios mínimos

Causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños, siendo menos frecuente en adultos. Se caracteriza por un borramiento difuso de los podocitos glomerulares, que tienen un aspecto prácticamente normal en el microscopio óptico. No se presentan depósitos de inmunocomplejos. La incidencia máxima se sitúa entre los 2 y los 6 años de edad.

Etiología:

Es de base inmunitaria a pesar de la ausencia de inmunocomplejos ya que se encuentra asociada clínicamente a infecciones respiratorias y vacunas profilácticas y responde al tratamiento con inmunosupresores como los corticoesteroides.

Patogenia:

Disfunción inmunitaria asociada a linfocitos T, que da lugar a la elaboración de una citocinas que dañaría las células epiteliales viscerales y causaría proteinuria.

Morfología:

Óptica: glomérulos prácticamente normales.

Electrónica: Se observa borramiento uniforme y difuso de los podocitos, que son reemplazados por un ribete de citoplasma con vacuolizacion, inflamación e hiperplasia de las vellosidades. Estos cambios son reversibles después del tratamiento con corticoesteroides.

Clínica:

Función renal buena en la mayor parte de los casos, sin asociación a hipertensión o hematuria.

Reversible con tratamiento inmunosupresor.

4. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)

Se caracteriza por alteraciones de la MBG, proliferación de células del glomérulo e infiltrado leucocitario. Es responsable del 10-20% de los casos de síndrome nefrótico en niños y adultos jóvenes. Algunos pacientes se presentan únicamente con hematuria o proteinuria en el rango no nefrótico, pero muchos otros tienen un cuadro combinado nefrotico-nefritico.

Patogenia:

Hay 2 tipos:

• GNMP tipo I: hay indicios de inmunocomplejos en los glomérulos con activación de las vías clásica y alternativa del complemento. Se desconocen los antígenos implicados pero se cree que son proteínas derivadas de agentes infecciosos (virus hepatitis B y C por ejemplo).
• GNMP tipo II (enfermedad con depósitos densos): pacientes con activación excesiva de la vía alternativa del complemento. Una de las hipótesis más fuertes dice que hay anticuerpos anti C3 convertasa (factor nefrítico C3), que activan a la enzima, y producen una escisión incontrolada de C3 (vía alternativa). También puede ocurrir una mutación del gen H (proteína reguladora del complemento). En el plasma, hay una hipocomplementemia por el uso excesivo de C3, y una síntesis disminuida en el hígado.

Morfología:

Glomérulos grandes e hipercelulares. Aspecto lobulado acentuado por la proliferación de las células mesangiales y el aumento de la matriz. MBG engrosada. Pared capilar glomerular con doble contorno por la duplicación de la membrana basal. Inclusión del mesangio dentro de la MBG.

• GNMP I: depósitos electrodensos subendoteliales delimitados. C3 depositado en patrón granular, también puede haber IgG.
• GNMP II: lámina densa de la MBG y subendotelio de estructura irregular, extremadamente electrodensa por los depósitos densos de material desconocido. 

Clínica: 

Se presenta en la adolescencia o al inicio de la edad adulta con hematuria y proteinuria. Sigue una evolución lentamente progresiva, pero inexorable debido al fracaso de los tratamientos con inmunosupresores. 

El 50% desarrollan una insuficiencia renal crónica antes de los 10 años.

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Bibliografía

• Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 8va ed.
• Argente-Alvarez, Semiología Médica.