Patologia del aparato genital masculino

A- Testículos

Criptorquidia

Corresponde al fracaso completo o incompleto del descenso de los testículos. Es unilateral en la mayoría de los casos, pero puede ser bilateral en el 25% de los pacientes. Según la fase durante la cual se detenga el descenso se los puede encontrar en:

• Abdomen (fase I)
• Trayecto inguinal (fase II)
• Parte superior del escroto (fase III)

Las localizaciones abdominales son muy infrecuentes y solo representan el 5-10% de los casos. Los cambios histológicos de los testículos no descendidos comienzan a aparecer a partir de los 2 años de edad:

• Detención de maduración
• Engrosamiento hialino de membrana basal tubular
• Aumento del estroma intersticial
• Atrofia testicular

Pueden producir esterilidad, atrofia testicular, y el aumento de riesgo de carcinoma testicular.

Neoplasias testiculares

Clasificación:

Tumores de células germinales

Estadificación:

Cada uno de los cuatro tipos básicos, el seminoma, carcinoma embrionario, teratoma y coriocarcinoma, puede tener variedades y darse en diversas combinaciones con los demás tipos.

Según la extensión del tumor y eventuales metástasis se distinguen tres estadios:
Estadio I : tumor confinado al testículo
Estadio II : tumor con metástasis ganglionar linfática infra diafragmática
Estadio III : tumor con metástasis supra diafragmática o viscerales o ambas

Seminomatosos

Seminoma

Corresponde a la mitad de los tumores de células germinales del testículo. Se distinguen tres grados de diferenciación:

1) Bien diferenciados o tipo I (10%),
2) Moderadamente diferenciados o tipo II, forma más frecuente (60%), y
3) Mal diferenciados o tipo III o seminoma atípico (28%). Existe otra variedad, muy poco frecuente, el seminoma espermatocítico (2%).

El seminoma típico está formado por brotes de células tumorales grandes, de núcleo poco denso en cromatina, con nucléolo prominente, citoplasma claro y contornos celulares no bien definidos. Entre estos brotes hay infiltrados intersticiales linfocitarios. Puede haber algunas células intersticiales secretoras de gonadotropina coriónica humana, cuya localización celular habitual es el sinciciotrofoblasto.
Este tumor es altamente radiosensible. La sobrevida a los 5 años para el estadio I es de 100%; para el estadio II, 95%, y para el estadio III, 90%.
Se los puede clasificar en:

1) Clásico: células grandes, claras, tabiques fibrosos. Infiltrado linfocitario

2) Espermatocitico: células más chicas (espermatocíticas).

No seminomatosos

Carcinoma embrionario

Corresponde al 25% de los tumores germinales del testículo. Aparece entre los 20 y 30 años y es muy agresivo. El tumor está constituido por elementos epiteliales y mesenquimáticos embrionarios inmaduros, que representan componentes del ectodermo, mesodermo o endodermo y componentes extraembrionarios del saco vitelino, del mesénquima primitivo y del trofoblasto. Cualquiera de estos componentes puede predominar en un determinado tumor. El 75% de los carcinomas embrionarios producen alfafetoproteína. Esta proteína se produce normalmente en el hígado fetal y tracto gastrointestinal y no se la encuentra nunca en seminomas ni coriocarcinomas puros. El 80% de los carcinomas embrionarios producen gonadotropina coriónica humana (subunidad beta) relacionada con la presencia de trofoblasto. El poliembrioma , una variedad poco frecuente, se caracteriza por los llamados cuerpos embriodes , constituidos por una placa epitelial semejante a un disco embrionario ubicada junto a una cavidad revestida de epitelio de saco vitelino.
En general, el 60% de los carcinomas embrionarios tienen metástasis ganglionares linfáticas regionales en el momento del diagnóstico. El tratamiento es con quimioterapia.

Tumor del saco vitelino

Puede ser puro o mixto. El puro ocurre en niños y el mixto con otros tipos de células germinales, después de la pubertad. El tumor del saco vitelino puro constituye menos del 1% de las neoplasias testiculares totales, sin embargo, es el tumor testicular más frecuente en niños. La presentación clínica es de una masa testicular. Es una masa no encapsulada, grisácea-amarillenta, sólida, con microquistes, o de apariencia homogénea.
Es una mezcla de células epiteliales y estroma; puede tener 11 patrones histológicos: senos endodérmicos, reticular, macroquístico, papilar, sólido, glandular-alveolar, mixomatoso, sarcomatoide, hepatoide, polivesicular y parietal.
El marcador más importante es la alfafetoproteina.
El tratamiento de los casos puros es la extirpación total del testículo y seguimiento clínico.
El estadio es el factor pronóstico más importante en el tumor de saco vitelino infantil.

Coriocarcinoma

Es poco frecuente, corresponde a sólo el 2% de los tumores derivados de células germinales. El tumor es pequeño y hemorrágico, constituido por los dos componentes del trofoblasto: sinciciotrofoblasto y citotrofoblasto. Ambos están juntos formando el tejido tumoral. Este tumor tiene gran actividad productora de gonadotropina coriónica humana (subunidad beta) en el sinciciotrofoblasto. Las metástasis se producen precozmente por vía hematógena a los pulmones, luego se diseminan al resto del organismo. Este es el tumor testicular de peor pronóstico: tiene una mortalidad de 100% a los 5 años. En cambio, los restantes no seminomatosos tienen una sobrevida de 90% en el estadio I, de 80% en el estadio II y de 70% en el estadio III. Tratamiento con quimioterapia.

Teratoma

Corresponde al 8% de los tumores derivados de células germinales. Está constituido por componentes derivados de las tres hojas embrionarias: endodermo, mesodermo y ectodermo. Puede estar compuesto por tejidos maduros y bien diferenciados (teratomas maduros) o en un estado más embrionario o menos diferenciados (teratomas inmaduros). Los maduros predominan en lactantes y niños y los inmaduros, en adultos. Son productores de a-feto-proteína en cerca del 40% de los casos y de gonadotropina coriónica humana (subunidad beta), en el 25% de los casos. El pronóstico es bueno si se trata de un teratoma maduro.

Formas combinadas

Entre estas formas el teratoma con carcinoma embrionario es relativamente frecuente, que corresponde al 15% de los tumores germinales.

Tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal

Tumores de las células de Leydig

Pueden aparecer a cualquier edad, si bien los casos más frecuentes se presentan entre los 20 y 60 años. Son funcionantes, es decir, pueden elaborar andrógenos (precocidad sexual) y, en algunos casos, estrógenos e incluso corticoesteroides. Se presentan en la mayoría de los casos con una tumefacción testicular, aunque la ginecomastia también puede ser el primer síntoma.
Forman nódulos circunscriptos de menos de 5 cm, color marrón dorado y claramente diferenciados. En el 25% de los tumores se aprecian cristaloides de Reinke alargados, que son más característicos.
El 10% de los tumores de los adultos son invasivos y producen metástasis; la mayoría son benignos.

Tumores de las células de Sertoli

Son hormonalmente silentes y se presentan como una masa testicular.
Aparecen como pequeños nódulos firmes color blanco grisáceos o amarillos y de superficie homogénea. Las células tumorales se organizan en trabéculas definidas que tienden a formar estructuras a modo de cordones y túbulos. La mayoría de los tumores de las células de Sertoli son benignos, pero el 10% siguen una evolución maligna.

B- Próstata

Prostatitis

Se presentan a diversas edades: las agudas bacterianas y virales, generalmente en menores de 40 años. Las formas purulentas pueden tener abscesos. Las crónicas ocurren más frecuentemente en mayores de 50 años, en particular, en relación con la hiperplasia nodular de la próstata. Una forma especial es la prostatitis granulomatosa (de agente infeccioso desconocido) relacionada probablemente con escape de secreción glandular al intersticio del órgano. Son poco frecuentes la prostatitis eosinofílica, tuberculosa, sarcoidótica y la malacoplaquia.

Hiperplasia benigna de la Próstata

Es un aumento de tamaño de la zona de transición, debido a un proceso hiperplásico expansivo del tejido glandular y del estroma. Macroscópicamente muestra un aspecto multinodular, dado por nódulos blanquecino amarillentos de 1 a 10 mm de diámetro, y, entre ellos, por bandas de tejido fibroso o fibrohialino. La zona periuretral hiperplásica macroscópicamente es blanquecina y lisa por estar compuesta principalmente de tejido fibromuscular. Los nódulos pueden ser fibrosos, fibromusculares, musculares, fibroglandulares o fibromioglandulares. Estos últimos son los más frecuentes. Si tienen muchas glándulas muestran un aspecto poroso o esponjoso y ellas pueden contener cuerpos amiláceos o concreciones. La consistencia de la glándula hiperplásica es menor de la que suele tener el cáncer de la próstata.

La hiperplasia prostática está relacionada con trastornos hormonales que consisten en una desrregulación entre andrógenos y estrógenos. De hecho, la mayor frecuencia de la hiperplasia prostática coincide con la aparición de la menopausia masculina. Se presenta por sobre los 40 años y afecta al 80% de los hombres mayores de 70 años.

La complicación de la hiperplasia de la próstata es, en mayor o menor grado, la obstrucción urinaria. Esto ocasiona retenciones permanentes de orina en la vejiga que provocan hipertrofia e hiperplasia de la pared vesical con formación de pseudodivertículos, reflujo con hidroureteronefrosis e infecciones frecuentes.

Cáncer de la Próstata

Es muy frecuente, se presenta en el 25% de los hombres sobre los 50 años y en el 80% de los mayores de 90. La causa se desconoce, pero probablemente existe alguna relación con acción hormonal ya que en individuos castrados se atrofia el epitelio glandular y no se desarrolla carcinoma.

De todos los tumores de la próstata los más frecuentes son los carcinomas y de éstos, el adenocarcinoma, que corresponde a más del 90% de los tumores malignos del órgano. El adenocarcinoma se origina en la zona periférica, aunque ocasionalmente se desarrolla de la zona de transición. Deriva de los acinos glandulares (carcinoma acinar), muy pocos, no más del 3%, lo harían de los conductos glandulares (carcinoma ductal). En el 85% de los casos es un carcinoma multifocal o extenso, en menos del 10% es uninodular.

Formas del carcinoma de próstata:

1) Carcinoma clínicamente manifiesto: el diagnóstico se establece clínicamente, por examen físico, signos de estenosis u obstrucción uretral, hematuria, etc.

2) Carcinoma oculto: descubierto por sus metástasis antes que el tumor primario,

3) Carcinoma incidental (subclínico): clínicamente silente

4) Carcinoma latente: descubierto en autopsias.

Estadios del cáncer de la próstata:

Es de gran importancia pronóstica determinar en la forma más precisa posible el estadio en que se encuentra el carcinoma de la próstata, para lo cual el mejor método es el examen morfológico. Los estadios básicos son cuatro:

Estadio I Carcinoma incidental (sin manifestaciones clínicas)
Estadio II Carcinoma dentro de la cápsula prostática
Estadio III Carcinoma con extensión extra capsular, sin metástasis
Estadio IV Carcinoma con metástasis

Cada uno de estos estadios se subdivide en dos atendiendo al grado de diferenciación histológica, número de focos y extensión del carcinoma, eventual infiltración de órganos vecinos (vesículas seminales, uretra, vejiga, pelvis) y sitio de las metástasis. En la evaluación de las metástasis ganglionares linfáticas son importantes el número de ganglios comprometidos y el tamaño de aquellas. Los estadios que se encuentran más frecuentemente en las resecciones quirúrgicas son el III (45%) y el IV (57%). El paciente con tumor en el estadio inicial (IA1) tiene igual sobrevida que la población general.

Clasificación:

De todas las clasificaciones actualmente en uso para determinar el grado de malignidad histológica del carcinoma prostático, una de las más apropiadas es la de Gleason. Según ésta se distinguen 5 tipos histológicos, que van desde un adenocarcinoma tubular bien diferenciado, de crecimiento expansivo (tipo 1) hasta uno muy poco diferenciado e infiltrante (tipo 5). Los tipos más frecuentes son el 3 y el 4, que en conjunto tienen una frecuencia relativa de cerca de 60% y corresponden a un adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado y poco diferenciado, respectivamente. El grado de Gleason está dado por suma de los dos tipos predominantes en cada caso. Los grados 8, 9 y 10 tienen metástasis ganglionares regionales en más del 90% de los casos y son los de peor pronóstico. Los grados 2, 3 y 4 no tienen metástasis y son de muy buen pronóstico.

Metástasis:

Por vía linfática o hematógena. Las metástasis más frecuentes son las ganglionares linfáticas regionales (ganglios obturadores, hipogástricos e ilíacos). Las metástasis óseas más frecuentes son las de la pelvis, cuerpos vertebrales, fémur y costillas. Las viscerales más frecuentes son las de pulmones, hígado y glándulas suprarrenales.
Las metástasis son de gran importancia en el cáncer de la próstata, ya que, con pocas excepciones, de ellas depende la mortalidad. Las determinaciones serológicas de antígeno prostáticas y fosfatasa ácida prostática son de gran utilidad para el diagnóstico clínico del cáncer o de metástasis.

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BIBLIOGRAFIA

• Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 8va ed.