Patologia de mama

A- Trastornos inflamatorios

Mastitis aguda:

• Infección bacteriana de la mama.
• Ocurre casi siempre durante el primer mes de la lactancia.
• Se produce debido al desarrollo de grietas y fisuras en los pezones.
• La mama aparece eritematosa y dolorosa, puede haber fiebre.
• Puede afectar regiones localizadas en forma de abscesos o extenderse a la mama completa.
• Cursa con infiltración de neutrófilos y necrosis.
• Se trata fácilmente con antibióticos y expresión continuada de la leche materna.
• Puede curar dejando focos de cicatrización, o desaparecer sin ningún indicio de induración.

Mastitis periductal:

• Se presenta con una masa subareolar eritematosa dolorosa.
• Puede afectar a hombres y mujeres, de los cuales más del 90% son fumadores.
• Se produce una metaplasia escamosa queratinizante de los conductos del pezón. La queratina desprendida tapona el sistema ductal, con dilatación y rotura del conducto.
• Se desarrolla una respuesta inflamatoria granulomatosa crónica cuando la queratina pasa a los tejidos adyacentes.

Ectasia ductal mamaria:

• Ocurre generalmente durante la quinta o sexta década de la vida, en mujeres multíparas. 
• No guarda relación con el tabaquismo.
• Se presenta con una masa periareolar palpable poco definida, muchas veces asociada a secreción blanca espesa por el pezón y en ocasiones retracción cutánea.
• Se caracteriza por dilatación y lesión de los conductos, espesamiento de las secreciones mamarias y una acentuada reacción inflamatoria granulomatosa crónica periductal e intersticial.
• La masa palpable irregular puede imitar el aspecto mamográfico del carcinoma.

Necrosis grasa:

• Lesión producida a causa de un traumatismo o cirugía previa de la mama.
• Produce necrosis con inflamación intensa del tejido adiposo mamario.
• Mastopatía linfocítica (lobulitis linfocítica esclerosante):
• Proceso cuyo origen se cree que es autoinmune ya que se da más comúnmente en mujeres con diabetes tipo I o enfermedad tiroidea autoinmunitaria. 
• Se presenta con una o múltiples masas palpables duras (generalmente en la zona retroareolar) por la formación de focos de estroma colagenizado, alrededor de conductos y lobulillos atróficos.

Mastitis granulomatosa:

• Es uno de los tratornos inflamatorios menos frecuentes (menos del 1%).
• Puede ser por una enfermedad granulomatosa sistémica (granulomatosis de Wegener o sarcoidosis); o infecciones granulomatosas especificas causadas por micobacterias u hongos, más comunes en inmunocomprometidas o adyacentes a cuerpos extraños.
• La mastitis lobulillar granulomatosa es una enfermedad rara limitada a la mama, que solo ocurre en mujeres con hijos. La inflamación granulomatosa se limita a los lobulillos, y se cree que se trata de una reacción de hipersensibilidad frente a los antígenos expresados por el epitelio lobulillar durante la lactancia.

B- Lesiones epiteliales benignas

Se dividen en 3 grupos, según el riesgo posterior de desarrollar cáncer de mama:

• Cambios mamarios no proliferativos (no aumentan el riesgo).
• Enfermedad mamaria proliferativa sin atipia (se asocia a un ligero aumento del riego).
• Hiperplasia atípica (aumento moderado del riesgo).

Cambios mamarios no proliferativos (cambios fibroquísticos):

Existen 3 cambios morfológicos principales:

1) Quistes: se forman por dilatación y estiramiento de los lobulillos, que pueden confluir para formar quistes más grandes. Los quistes contienen un líquido turbio y están revestidos por epitelio atrófico plano o por células apocrinas metaplasicas. Es común la calcificación de los quistes que se pueden detectar en la mamografía. Los quistes generan una mayor preocupación cuando son solitarios y firmes a la palpación.

2) Fibrosis: la ruptura de un quiste produce la liberación del material que contienen hacia el estroma adyacente. La inflamación crónica y la fibrosis resultante contribuyen a la firmeza palpable de la mama.

3) Adenosis: es el aumento del número de ácinos por lobulillo. Se produce de forma fisiológica durante el embarazo o la lactancia como una respuesta focal exagerada frente a las influencias hormonales. También puede ocurrir en mujeres no embarazadas, siendo el precursor reconocible más temprano de la neoplasia epitelial.

Enfermedad mamaria proliferativa sin atipia:

Se suelen detectar como densidades mamográficas, calcificaciones o hallazgos incidentales en muestras de biopsias realizadas por otras razones. Las lesiones se caracterizan por proliferación del epitelio ductal y/o estroma sin signos citológicos o estructurales de carcinoma in situ.

1) Hiperplasia epitelial: se define por la presencia de más de 2 capas celulares en los conductos y lobulillos mamarios. Las células adicionales son tanto luminales como mioepiteliales y llenan y distienden los conductos y lobulillos.

2) Adenosis esclerosante: esta aumentado el número de ácinos por conducto terminal. Estos están comprimidos y distorsionados en el centro de la lesión mientras que aparecen característicamente dilatados en la periferia. Las células mioepiteliales pueden estar hipertrofiadas. La fibrosis del estroma puede comprimir por completo las luces creando el aspecto de cordones sólidos. Puede ocasionar masas palpables o calcificaciones.

3) Lesión esclerosante compleja: consiste en un nido central de glándulas atrapadas en un estroma hialinizado con proyecciones radiales largas en el estroma.

4) Papilomas: se componen de múltiples ejes fibrovasculares ramificados que crecen dentro de un conducto dilatado. Cada uno tiene un área central de tejido conjuntivo tapizado por células luminales y mioepiteliales. Los papilomas ductales grandes están situados en los senos galactóforos del pezón pudiendo producir telorrea. También pueden experimentar infarto originando una telorrea sanguinolenta. Los más pequeños son múltiples y están localizados a mayor profundidad dentro del sistema ductal. Se suelen detectar como masas palpables pequeñas o como densidades o calcificaciones en las mamografías.

Enfermedad mamaria proliferativa con atipia:

Es una proliferación celular muy similar al carcinoma in situ, pero carece de características cualitativas o cuantitativas suficientes para establecer el diagnostico de carcinoma. Se diferencia de otras anomalías benignas en que alberga algunas de las pérdidas y ganancias genéticas adquiridas presentes en el carcinoma in situ.

La enfermedad proliferativa con atipia incluye a la que afecta el epitelio ductal y al epitelio lobulillar:

1) Hiperplasia ductal atípica: es histológicamente similar al carcinoma ductal in situ (CDIS). Se diferencia de este por su extensión limitada y porque solo rellena los conductos de forma parcial.

2) Hiperplasia lobulillar atípica: proliferación de células idénticas a las del carcinoma lobulillar in situ (CLIS), pero las células no llenan ni distienden más del 50% de los ácinos dentro de un lobulillo.

C- Carcinoma de mama

Factores de riesgo más relevantes

-          Edad: el riesgo aumenta a lo largo de la vida hasta alcanzar un pico a los 75-80 años y disminuir ligeramente a partir de entonces.

-          Edad de la menarquia: las mujeres que la experimentan antes de los 11 años tienen un aumento del riesgo del 20%. La menopausia tardía también aumenta el riesgo.

-          Edad en el momento del primer parto tras un embarazo a término: las mujeres que experimentan un embarazo a término completo antes de los 20 años tienen la mitad de riesgo que las mujeres nulíparas o aquellas que paren por primera vez después de los 35 años.

-     Raza, etnias

-          Antecedentes familiares y genética: riesgo aumenta con el número de familiares directos afectados con cáncer de mama.
De todas las mujeres con cáncer de mama, entre 5 y 10% pueden tener una mutación de la línea germinal de los genes BRCA1 y BRCA2. El gen BRCA1 se encuentra mutado en la mitad de las mujeres con cáncer hereditario, y el BRCA2 en casi un tercio de todos los canceres de mama.

-          Mutaciones esporádicas: sobreexpresión del protooncogén HER2/NEU (familia del EGF, se da en el 30% de los casos); amplificaciones de RAS y MYC. Además de mutaciones en p53 y RB.

-          Exposición a estrógenos: aumentan el riesgo.

-          Exposición a la radiación

-          Influencia geográfica: mayor incidencia en Estados Unidos y Europa.

-          Hábitos de vida: dieta, obesidad, ejercicio, tabaquismo.

-          Toxinas medioambientales

Metástasis

Se puede dar por via linfática y hematógena. En primera instancia se afectan los linfáticos axilares para las masas de la región superoexterna y central, y para las ubicaciones internas, el drenaje está dado por la cadena mamaria interna. También pueden afectarse los ganglios supraclaviculares.
En una segunda fase la diseminación a distancia se da preferentemente en pulmones, esqueleto, hígado y suprarrenales, y con menor frecuencia en cerebro, bazo e hipófisis.
En cuanto a la afectación ganglionar, es importante la detección del ganglio centinela para saber cual es el primer punto de drenaje y de esta formar intentar evitar el vaciamiento ganglionar de la axila.

Estadificación (segun American Joint Committee on Cancer)

Carcinoma in situ

1) Carcinoma ductal in situ (CDIS; intraductal): afecta a las células de los conductos y lobulillos estando limitada a la membrana basal. Se puede extender a través de los conductos y los lobulillos y producir lesiones extensas que afectan un sector completo de la mama. Suele llenar y distender los lobulillos. Van desde bajo hasta alto grado nuclear y los mejores diferenciados presentan receptores de estrógenos y a veces de progesterona. Generalmente tienen consistencia blanda y ante la presión pueden drenar tejido necrótico por los conductos. La mastectomía resulta curativa en el 95% de los casos.

Desde el punto de vista morfológico pueden dividirse en 5 subtipos:

-          Comedocarcinoma (células pleomorfas, núcleos hipercromaticos de alto grado y necrosis central)

-          Sólido

-          Cribiforme

-          Papilar

-          Micropapilar (plano)

Los subtipos distintos al comedocarcinoma consisten en una población monomorfa de células con grados nucleares variables desde bajo hasta alto.
Cuando las células malignas (de Paget) se extienden desde el CDIS dentro del sistema ductal a través de los senos galactóforos en la piel del pezón y alteran la barrera epitelial normal, permiten la salida del líquido extracelular a la superficie. Esto se conoce como enfermedad de Paget y se presenta como una erupción eritematosa unilateral del pezón con una costra escamosa. Existe una masa palpable en el 50-60% de las mujeres con esta enfermedad, y casi todas tienen un carcinoma invasor subyacente. El pronóstico de la enfermedad de Paget depende de las características del carcinoma subyacente y no de las presencia o ausencia de CDIS en la piel.

2) Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): células de aspecto idéntico o monomorfo, con bajo grado nuclear, y con la pérdida de expresión de E-cadherinas, proteínas de adherencia celular transmembrana que contribuye a la cohesión de las células epiteliales normales. Esto da lugar a formación de cúmulos celulares con uniones laxas en los lobulillos y conductos. A diferencia del CDIS no forma calcificaciones o masas y los carcinomas invasores suelen aparecer posterior al CLIS en cualquiera de las mamas.

Carcinoma Invasivo

1) Carcinoma invasivo sin tipo especial (ductal invasivo): comprenden el 70-80% de los carcinomas. Al examen macroscópico los tumores son firmes o duros y tienen un borde irregular.
Microscópicamente se les puede asignar un grado histológico según los siguientes criterios: mitosis, grado nuclear, y diferenciación, teniendo entre 1 y tres puntos cada uno. El total da un Score de entre 3 y 9, asignando los grados I para el score más bajo, II, y II para los más altos.
Los carcinomas pueden estar entonces bien diferenciados mostrando una formación de túbulos prominentes, núcleos redondos pequeños y raras figuras mitóticas. Los moderadamente diferenciados pueden tener túbulos, pero también contienen grupos celulares solidos o células aisladas. Estos tumores tienen un mayor grado de pleomorfismo nuclear y contienen figuras mitóticas. Los carcinomas poco diferenciados invaden como nidos irregulares o laminas solidas de células con núcleos irregulares agrandados. Tienen alta tasa de proliferación y áreas de necrosis tumoral.

2) Carcinoma lobulillar invasivo: masa palpable o una densidad mamográfica de bordes irregulares. Puede infiltrar en el tejido de forma difusa y causar poca desmoplasia.
Histológicamente se caracteriza por la presencia de células tumorales infiltrantes no cohesivas, dispuestas con frecuencia en fila india o en grupos sueltos o laminas. No hay formación de túbulos y el aspecto es idéntico al de las células de la hiperplasia lobulillar atípica y el CLIS. Hacen metástasis en líquido cefalorraquídeo, serosas, tubo digestivo, ovario, útero y médula ósea. Expresan receptores hormonales.

3) Carcinoma medular: se da más frecuentemente en mujeres durante la sexta década de la vida. Producen poca desmoplasia y son más blandos a la palpación y al corte que los carcinomas de mama típicos. El tumor es flexible, carnoso y bien circunscripto. Suelen haber mutaciones del gen BRCA1, sin sobreexpresión de HER2/NEU. No se expresan receptores hormonales.

4) Carcinoma mucinoso (coloide): ocurren en mujeres mayores (70 años en promedio) y tienden a crecer con lentitud a los largo de muchos años. El tumor es blando o gomoso, con márgenes compresivos circunscriptos. Las células están dispuestas en grupos o islotes pequeños con grandes lagos de mucina. Suelen ser diploides, bien o moderadamente diferenciados con receptores hormonales. Las metástasis ganglionares son raras lo que mejora su pronóstico global.

5) Carcinoma tubular: tumores constituidos de forma exclusiva por túbulos bien diferenciados y se confunden a veces con lesiones esclerosante benignas. Falta la capa de células mioepiteliales, lo que sitúa a las células tumorales en contacto directo con el estroma. Más del 95% son diploides, RE positivos y HER2/neu negativos. Son todos bien diferenciados, tienen bajo porcentaje de metástasis, y tienen un excelente pronóstico.

6) Carcinoma papilar invasivo: son raros y representan el 1% o menos de los canceres invasivos. Los papilares suelen ser RE positivos y tienen un pronóstico favorable. Los micropapilares invasivos son con más frecuencia RE negativos y HER2 positivos. Las metástasis en los ganglios resultan muy comunes y el pronóstico es desfavorable.

7) Carcinoma metaplasico: comprende una variedad de tipos raros de cáncer de mama como carcinomas productores de matriz, carcinomas escamosos y carcinomas con un componente fusocelular prominente. Son RE-RP-HER2/neu negativos, expresan con frecuencia proteínas mioepiteliales y parecen estar relacionados con los carcinomas similares a las células basales. Las metástasis en ganglios son infrecuentes pero el pronóstico general es desfavorable.

Tumores estromales

1) Fibroadenoma: son los tumores benignos más comunes, afectan a mujeres jóvenes de entre 20 y 40 años de edad, y con frecuencia son múltiples y bilaterales. Crecen como nódulos redondos bien circunscriptos y móviles. Varían desde menos de 1cm hasta masas grandes que pueden sustituir la mayor parte de la mama. Responden a las hormonas.
Macroscópicamente son de consistencia firme y color blanco grisáceo con motas rosadas (glándulas).
Al microscopio presentan un estroma de tejido conectivo laxo, con conductos con epitelio variado, que pueden verse como simples hendiduras irregulares.

2) Tumor filodes: se originan también en el estroma intralobulillar. Pueden ocurrir a cualquier edad, aunque la mayoría se presentan en la sexta década. Se originan del estroma periductal y pueden crecer hasta alcanzar gran tamaño. Al corte se observan hendiduras en forma de hoja lo que los define. Hay aumento de celularidad en el estroma y anaplasia, junto a una elevada actividad mitótica, pero generalmente son benignos y se mantienen localizados. Metastizan en un pequeño porcentaje de los casos y solo en el componente estromal.

D- Prevencion: Mamografia

La mamografía es elementalmente una radiografía de la mama. Se pueden usar para detectar carcinomas en mujeres que no presentan signos o síntomas de la enfermedad. Este tipo de mamografía se llama mamografía selectiva de detección. Por lo general, una mamografía de detección requiere dos radiografías o imágenes de cada mama. Las radiografías hacen posible que se detecten tumores que no se pueden palpar. Las mamografías de detección pueden también encontrar microcalciones (pequeños depósitos de calcio) que algunas veces indican la presencia de cáncer.

Las mamografías pueden usarse también para buscar cáncer después de haberse encontrado un abultamiento u otro signo o síntoma de la enfermedad. Este tipo de mamografía se llama mamografía de diagnóstico. Además de los abultamientos, los signos pueden ser dolor, engrosamiento de la piel, secreción del pezón, o un cambio en el tamaño o en la forma de la mama; sin embargo, estos pueden ser también signos de estados benignos. Una mamografía de diagnóstico puede usarse también para evaluar cambios que se encuentren durante una mamografía selectiva de detección o para ver el tejido de la mama debido a circunstancias especiales, como la presencia de implantes.

Se recomienda que las mujeres de 40 años de edad o más se hagan mamografías de detección cada 1 o 2 años

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BIBLIOGRAFIA

• Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 8va ed.
• Argente-Alvarez, Semiología Médica.
• Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (http://www.cancer.gov/)