EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es en realidad un conjunto de enfermedades respiratorias que cursan con una obstrucción crónica al flujo aéreo, asociadas a una respuesta inflamatoria del organismo. Es prevenible, tratable, lentamente progresiva y cursa con episodios puntuales de empeoramiento (exacerbaciones).
Debido a que el hábito de fumar es la causa principal de la EPOC, la mayoría de los pacientes presentan una combinación de bronquitis crónica con síntomas como tos y expectoración y enfisema cuya manifestación clínica principal es la disnea. Ambas patologías contribuyen al deterioro del flujo aéreo. Por un lado existe obstrucción bronquial secundaria a la inflamación predominantemente bronquiolar y por otro lado existe reducción de retracción elástica secundaria al daño alveolar.Otros factores independientes que pueden contribuir al desarrollo de EPOC son:
- Exposición ocupacional a inhalantes industriales, polvo de cereales, etc.
- Exposición domiciliaria a humo de combustión de biomasa (leña, carbón)
- Polución ambiental y tabaquismo pasivo
- Deficiencia de a1-antitripsina y otras alteraciones genéticas
- Infecciones respiratorias recurrentes en la infancia
- Antecedentes de tuberculosis
- Asma e hiperreactividad bronquial previa
- Serología positiva para HIV, hepatitis C.
Manifestaciones clínicas más características:
- Tos productiva
- Disnea (según el estadio de la enfermedad dependerá el grado de disnea)
- Hipercapnia
- Hipoxemia
- Cianosis ligera
Toda persona que corra el riesgo de sufrir EPOC y tenga tos, producción de esputo o sensación de falta de aire debe hacerse una prueba diagnóstica para esta enfermedad. La prueba se llama espirometría.
La espirometría puede detectar la EPOC antes de que los síntomas empeoren. Es una prueba respiratoria sencilla y no invasiva que mide la cantidad de aire (el volumen) que una persona puede sacar de los pulmones y qué tan rápidamente puede hacerlo (el flujo).
La obstrucción se define espirométricamente por una relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) (relación FEV1/FVC) < 0.7, luego de la administración de un broncodilatador adrenérgico de acción corta. Una respuesta broncodilatadora como la que caracteriza al asma no descarta el diagnóstico de EPOC. En algunos casos ambas enfermedades pueden coexistir.
Estadios:
Enfisema
Es un trastorno del pulmón que se expresa con un aumento irreversible del tamaño de los espacios aéreos de situación distal al bronquiolo terminal, unido a la destrucción de sus paredes sin signos de fibrosis.
El enfisema se clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo, existiendo cuatro clases principales:
1) Centroacinar (centrolobulillar):
La obstrucción se define espirométricamente por una relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) (relación FEV1/FVC) < 0.7, luego de la administración de un broncodilatador adrenérgico de acción corta. Una respuesta broncodilatadora como la que caracteriza al asma no descarta el diagnóstico de EPOC. En algunos casos ambas enfermedades pueden coexistir.
Estadios:
Enfisema
Es un trastorno del pulmón que se expresa con un aumento irreversible del tamaño de los espacios aéreos de situación distal al bronquiolo terminal, unido a la destrucción de sus paredes sin signos de fibrosis.
El enfisema se clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo, existiendo cuatro clases principales:
1) Centroacinar (centrolobulillar):
Es el más habitual, representando más del 95% de los casos. Se afectan las partes centrales o proximales de los acinos, integradas por bronquiolos respiratorios, mientras que los alveolos distales están conservados. Afectan generalmente a los lóbulos superiores, sobre todo en los segmentos apicales. Las paredes de los espacios enfisematosos suelen contener grandes cantidades de un pigmento negro. La inflamación alrededor de los bronquios y bronquiolos es también algo común. El centroacinar predomina en los fumadores empedernidos, muchas veces ligado a una bronquitis crónica.
2) Paracinar (panlobulillar):
En este tipo, la dilatación de los acinos es uniforme desde la altura del bronquiolo respiratorio hasta los alveolos ciegos terminales. Al revés que el enfisema centroacinar, el panacinar tiende a situarse más a menudo en las regiones inferiores y en los bordes anteriores del pulmón, y de ordinario es más intenso en las bases. Esta clase guarda una relación con la deficiencia de alfa1-antitripsina.
3) Acinar distal (paraseptal):
En este tipo, la porción proximal del acino es normal y la alteración prevalece en la parte distal. El enfisema es más llamativo en las inmediaciones de la pleura, a lo largo de los tabiques lobulillares de tejido conjuntivo y en los bordes de los lobulillos. Se da adyacente a zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasia, y tradicionalmente es más intenso en la mitad superior de los pulmones.
4) Irregular:
El daño del acino es irregular, casi siempre está vinculado a alguna deformidad cicatricial, derivada de procesos inflamatorios curados (tuberculosis, micosis).
Etiología:
La hipótesis más aceptada para explicar el origen de las dos variedades más habituales de enfisema (centroacinar y paracinar) es el mecanismo de la proteinasa-antiproteinasa, secundado e incitado por el desequilibrio entre oxidante y antioxidantes. Esta basada en la observación de que los pacientes con una insuficiencia genética de la antiproteinasa alfa1-antitripsina tienen una tendencia sensiblemente mayor a contraer un enfisema pulmonar, agravada por el tabaco. La alfa1-AT está presente normalmente en el suero, los líquidos intersticiales y los macrófagos, y es un inhibidor fundamental de las proteinasas (sobre todo la elastasa) segregado por los neutrófilos durante la inflamación.
En el caso de los pacientes sin un déficit enzimático, el tabaquismo ocupa un lugar capital como medio de perpetuar el desequilibrio oxidantes – antioxidantes en la patogenia del enfisema. En condiciones basales, el pulmón contiene una dotación saludable de antioxidantes (superoxido-dismutasa, glutatión) que mantienen reducidas al mínimo las alteraciones oxidativas. El humo del tabaco lleva cuantiosas especies reactivas del oxígeno, que agotan estos mecanismos antioxidantes, lo que suscita la lesión tisular. Los neutrófilos activados se suman igualmente al conjunto de las especies reactivas del oxígeno en los alveolos. Una consecuencia secundaria de la afectación oxidativa es la desactivación de las antiproteinasas naturales, lo que desemboca en una deficiencia funcional de alfa1-AT.
En el caso de los pacientes sin un déficit enzimático, el tabaquismo ocupa un lugar capital como medio de perpetuar el desequilibrio oxidantes – antioxidantes en la patogenia del enfisema. En condiciones basales, el pulmón contiene una dotación saludable de antioxidantes (superoxido-dismutasa, glutatión) que mantienen reducidas al mínimo las alteraciones oxidativas. El humo del tabaco lleva cuantiosas especies reactivas del oxígeno, que agotan estos mecanismos antioxidantes, lo que suscita la lesión tisular. Los neutrófilos activados se suman igualmente al conjunto de las especies reactivas del oxígeno en los alveolos. Una consecuencia secundaria de la afectación oxidativa es la desactivación de las antiproteinasas naturales, lo que desemboca en una deficiencia funcional de alfa1-AT.
Patogenia:
Se caracteriza por una ligera inflamación crónica de las vías respiratorias, el parénquima y los vasos pulmonares. Los macrófagos, los linfocitos T CD4 y CD8 y los neutrófilos aumentan en diversos sectores del pulmón. Las células inflamatorias activadas liberan toda una serie de mediadores, como leucotrienos, IL-8, TNF, capaces de lesionar las estructuras pulmonares o mantener la inflamación neutrófila.
Como las vías respiratorias pequeñas habitualmente están sujetas por la retracción elástica del parénquima pulmonar, la perdida de tejido elástico en las paredes de los alveolos que rodean a los bronquiolos respiratorios reduce la tracción distal, y así hace que estos tramos se cierren durante la espiración. Esto conduce a una obstrucción funcional del flujo aéreo pese a la ausencia de una obstrucción mecánica.
Bronquitis Crónica
Se caracteriza por una ligera inflamación crónica de las vías respiratorias, el parénquima y los vasos pulmonares. Los macrófagos, los linfocitos T CD4 y CD8 y los neutrófilos aumentan en diversos sectores del pulmón. Las células inflamatorias activadas liberan toda una serie de mediadores, como leucotrienos, IL-8, TNF, capaces de lesionar las estructuras pulmonares o mantener la inflamación neutrófila.
Como las vías respiratorias pequeñas habitualmente están sujetas por la retracción elástica del parénquima pulmonar, la perdida de tejido elástico en las paredes de los alveolos que rodean a los bronquiolos respiratorios reduce la tracción distal, y así hace que estos tramos se cierren durante la espiración. Esto conduce a una obstrucción funcional del flujo aéreo pese a la ausencia de una obstrucción mecánica.
Bronquitis Crónica
Se define en la clínica como la presencia de tos constante y productiva durante un mínimo de 3 meses al menos 2 años consecutivos, sin ninguna causa identificable. Su persistencia durante largos periodos puede evolucionar hacia una EPOC (con las manifestaciones clínicas que esta conlleva), y producir otras patologías graves como la insuficiencia cardiaca o provocar metaplasias y displasias atípicas del epitelio respiratorio.
Patogenia:
Su principal desencadenante es una irritación mantenida por la inhalación de sustancias, como el humo del tabaco (90% de los afectados fuman) y polvo de cereales, algodón y sílice. La manifestación principal es la hipersecreción de moco en las grandes vías respiratorias, vinculada a la hipertrofia de las glándulas submucosas en la tráquea y los bronquios. Las proteínas liberadas por los neutrófilos, como la elastasa y la catepsina, así como las metaloproteinasas de la matriz, estimulan este proceso. Si continua, también hay un marcado aumento de las células caliciformes en las pequeñas vías (bronquios pequeños y bronquiolos) que conduce a una elaboración excesiva de moco, lo que favorece la obstrucción de las vías respiratorias por taponamiento.
Las infecciones tanto de procedencia bacteriana y vírica tienen un rol secundario en la iniciación de la enfermedad, pero si adquieren importancia notable en su mantenimiento y reagudización.
El humo del cigarrillo es un factor decisivo en este sentido ya que predispone a contraer infecciones, al interferir con la acción de los cilios en el epitelio respiratorio pudiendo ocasionar daño directo en este tejido, e inhibiendo la propiedad de los leucocitos bronquiales y alveolares de eliminar bacterias.
Patogenia:
Su principal desencadenante es una irritación mantenida por la inhalación de sustancias, como el humo del tabaco (90% de los afectados fuman) y polvo de cereales, algodón y sílice. La manifestación principal es la hipersecreción de moco en las grandes vías respiratorias, vinculada a la hipertrofia de las glándulas submucosas en la tráquea y los bronquios. Las proteínas liberadas por los neutrófilos, como la elastasa y la catepsina, así como las metaloproteinasas de la matriz, estimulan este proceso. Si continua, también hay un marcado aumento de las células caliciformes en las pequeñas vías (bronquios pequeños y bronquiolos) que conduce a una elaboración excesiva de moco, lo que favorece la obstrucción de las vías respiratorias por taponamiento.
Las infecciones tanto de procedencia bacteriana y vírica tienen un rol secundario en la iniciación de la enfermedad, pero si adquieren importancia notable en su mantenimiento y reagudización.
El humo del cigarrillo es un factor decisivo en este sentido ya que predispone a contraer infecciones, al interferir con la acción de los cilios en el epitelio respiratorio pudiendo ocasionar daño directo en este tejido, e inhibiendo la propiedad de los leucocitos bronquiales y alveolares de eliminar bacterias.
Morfología:
Macroscópicamente existe una hiperemia, una tumefacción y un edema de las mucosas, a menudo unido a una secreción mucinosa o mucopurulenta exagerada.
Microscópicamente sus características típicas son la inflamación crónica de las vías respiratorias con predominio linfocitico, y el aumento de tamaño (hiperplasia) de las glándulas secretoras de moco en la tráquea y en los bronquios.
Asma
Macroscópicamente existe una hiperemia, una tumefacción y un edema de las mucosas, a menudo unido a una secreción mucinosa o mucopurulenta exagerada.
Microscópicamente sus características típicas son la inflamación crónica de las vías respiratorias con predominio linfocitico, y el aumento de tamaño (hiperplasia) de las glándulas secretoras de moco en la tráquea y en los bronquios.
Asma
Definición:
Se lo define como una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, asociada a una broncoconstricción y a una limitación generalizada del flujo de aire, que es en parte reversible de manera espontánea o con tratamiento.
La enfermedad se caracteriza por infiltración de los bronquios por diversas células, en especial eosinofilos, linfocitos T y mastocitos; y una mayor reactividad de las vías respiratorias frente a toda una diversidad de estímulos. Esto se traduce en:
El diagnostico se hace sobre la base de los antecedentes familiares de asma u otras enfermedades alérgicas, las manifestaciones clínicas, la corroboración de obstrucción al flujo aéreo y la respuesta significativa a los broncodilatadores.
Clasificaciones:
La enfermedad se caracteriza por infiltración de los bronquios por diversas células, en especial eosinofilos, linfocitos T y mastocitos; y una mayor reactividad de las vías respiratorias frente a toda una diversidad de estímulos. Esto se traduce en:
- Broncoconstricción episódica;
- Inflamación de las paredes bronquiales con hipertrofia del musculo liso;
- Aumento de la secreción de moco.
El diagnostico se hace sobre la base de los antecedentes familiares de asma u otras enfermedades alérgicas, las manifestaciones clínicas, la corroboración de obstrucción al flujo aéreo y la respuesta significativa a los broncodilatadores.
Clasificaciones:
1) Asma atópico
- Es el tipo más frecuente y constituye el ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad mediada por IgE de tipo I.
- Suele comenzar en la infancia y se desencadena a partir de alérgenos ambientales, como el polvo, los pólenes, caspa animal, insectos, y los alimentos.
- Es habitual la existencia de antecedentes familiares
- El examen cutáneo con el antígeno causal produce una reacción inmediata con ronchas y eritema.
2) Asma no atópico
3) Asma provocado por fármacos
4) Asma profesional
Patogenia:
La activación de LTh2 por agentes alérgenos ambientales produce la liberación de citocinas que activan de forma cooperativa a los linfocitos B para fabricar principalmente IgE. Entre las citocinas liberadas figuran:
-IL-4, que induce la síntesis de IgE;
-IL-5, que activa los eosinofilos locales;
-IL-13, que produce la secreción de moco por las glándulas submucosas bronquiales y además
fomenta la producción de IgE por los linfocitos B.
La IgE recubre a los mastocitos de la submucosa y la exposición reiterada al alérgeno desencadena la expulsión del contenido de sus gránulos y la producción de citocinas y otros mediadores, que en conjunto desencadenan las reacciones de las fases temprana (hipersensibilidad inmediata) y tardía.
1) Reacción inmediata: se produce principalmente broncoconstricción, con aumento de moco y un grado variable de vasodilatación con mayor permeabilidad vascular.
2) Reacción tardía: se produce inflamación con reclutamiento de leucocitos, sobre todo eosinofilos, neutrófilos y más linfocitos T.
Las células epiteliales elaboran gran cantidad de citocinas ante la presencia de agentes infecciosos, fármacos y gases, así como ante mediadores inflamatorios. Esta segunda oleada de sustancias pone en marcha la reacción tardía. La eotaxina elaborada por las células epiteliales de las vías respiratorias es un potente factor quimiotáctico y activador de los eosinofilos. A su vez la proteína básica mayor de los eosinofilos ocasiona un daño epitelial y una mayor constricción de las vías aéreas.
Morfología:
- No presenta indicios de sensibilización a los alérgenos, y los resultados de los exámenes cutáneos normalmente son negativos.
- Antecedentes familiares de asma son menos comunes.
- Se desencadenan generalmente por infecciones respiratorias virales a causa de la hiperirritabilidad del árbol bronquial.
- La inhalación de contaminantes atmosféricos, como el dióxido de azufre, el ozono y el dióxido de nitrógeno también podrían contribuir.
3) Asma provocado por fármacos
- Producido generalmente por la administraciones de AINES, principalmente el ácido acetilsalicílico, en personas con rinitis y pólipos nasales de repetición.
- La susceptibilidad puede llegar a ser a pequeñas dosis y no solo sufren crisis asmáticas, sino también urticaria.
4) Asma profesional
- Estimulada por los vapores (epoxirresinas, plásticos), polvos orgánicos y químicos (madera, algodón, platino), gases (tolueno) y otras sustancias químicas.
- Los ataques se desencadenan frente a cantidades mínimas de estos elementos, luego de exposiciones repetidas.
Patogenia:
La activación de LTh2 por agentes alérgenos ambientales produce la liberación de citocinas que activan de forma cooperativa a los linfocitos B para fabricar principalmente IgE. Entre las citocinas liberadas figuran:
-IL-4, que induce la síntesis de IgE;
-IL-5, que activa los eosinofilos locales;
-IL-13, que produce la secreción de moco por las glándulas submucosas bronquiales y además
fomenta la producción de IgE por los linfocitos B.
La IgE recubre a los mastocitos de la submucosa y la exposición reiterada al alérgeno desencadena la expulsión del contenido de sus gránulos y la producción de citocinas y otros mediadores, que en conjunto desencadenan las reacciones de las fases temprana (hipersensibilidad inmediata) y tardía.
1) Reacción inmediata: se produce principalmente broncoconstricción, con aumento de moco y un grado variable de vasodilatación con mayor permeabilidad vascular.
2) Reacción tardía: se produce inflamación con reclutamiento de leucocitos, sobre todo eosinofilos, neutrófilos y más linfocitos T.
Las células epiteliales elaboran gran cantidad de citocinas ante la presencia de agentes infecciosos, fármacos y gases, así como ante mediadores inflamatorios. Esta segunda oleada de sustancias pone en marcha la reacción tardía. La eotaxina elaborada por las células epiteliales de las vías respiratorias es un potente factor quimiotáctico y activador de los eosinofilos. A su vez la proteína básica mayor de los eosinofilos ocasiona un daño epitelial y una mayor constricción de las vías aéreas.
Morfología:
- Macroscopía: pulmones hiperdistendidos, con pequeñas zonas de atelectasia. Se observan tapones mucosos que ocluyen bronquios y bronquiolos.
- Microscopia: tapones mucosos incluyen remolinos de epitelio desprendido (espirales de Curschmann). Numerosos eosinofilos y cristales de Charcot-Leyden (acumulaciones de cristales proteicos de los eosinofilos). Engrosamiento global de las paredes de las vías aéreas, fibrosis bajo la membrana basal, mayor vascularización, hiperplasia de las glándulas submucosas, hipertrofia de la pared muscular bronquial, edema agudo.
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Bibliografía
- Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 8va ed.
- Argente-Alvarez, Semiología Médica.
- Tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) por médicos clínicos generales Néstor A. Molfino Medicina (B. Aires) v.64 n.5 Buenos Aires sep./oct. 2004.
- Pathology atlas Of Gross And Microscopic Images.
